Divertikulóza hrubého čreva: symptómy, diagnóza, liečba a pravidlá výživy

Kolónová divertikulóza je ochorenie, pri ktorom sa v dutine hrubého čreva vytvára jediný alebo viacnásobný divertikul (výčnelok).

Často sa objavujú v dutine hrubého čreva, konečník je postihnutý divertikulózou veľmi zriedkavo.

Choroba môže významne komplikovať ľudskú existenciu. Nebezpečenstvo tejto choroby spočíva v komplikáciách, ktoré ju sprevádzajú.

Charakteristiky tejto choroby

Diverzózna choroba je vrodená a získaná. Získaná divertikulóza je častejšia u ľudí starších ako 40 rokov. Obe formy sú spojené s morfologickými poruchami v tele.

Predtým lekári predpokladali, že výskyt divertikuly na hrubom čreve je priamo spojený s patológiou vaskulárneho a herniálneho charakteru. Neskôr sa zistilo, že vaky vznikajú v dôsledku zvýšeného tlaku výkalov vo vnútri čreva proti oslabeným svalovým stenám. Oblasti, ktoré sú najslabšie, nemôžu odolávať zaťaženiu a vydutiu.

Rozdelenie choroby je pravdivé a falošné. Rozdiel medzi nimi spočíva v zahrnutých vrstvách tkaniva.

Pravdivé divertikum sa vytvára z úplne všetkých vrstiev čreva vrátane svalovej steny. Falošný vak sa vyskytuje iba za účasti sliznice.

príčiny

Hlavným dôvodom vzniku divertikulózy hrubého čreva je dystrofická zmena štruktúry jeho steny, slabosť svalového tkaniva a dysfunkcia ciev. Prečo sa takéto zmeny vyskytnú, je ďalšia vec.

Existuje celý rad faktorov, ktoré prispievajú k rozvoju týchto porúch:

• častá zápcha alebo hnačka;
• predchádzajúce zranenie alebo chirurgický zákrok;
• nezdravá strava;
• nedostatok stopových prvkov v tele, ktoré sú prospešné pre svalové tkanivo a krvné cievy;
• chronický zápal v črevách;
• nedostatočné používanie vlákien rastlinného pôvodu;
• pokročilý vek (prirodzené opotrebovanie svalov).

Z týchto dôvodov dochádza k nadmernému tlaku na črevné steny a dochádza k zmenám negatívnej povahy črevnej štruktúry. Takže v hrubom čreve je divertikulum.

príznaky

Symptomatológia divertikulózy závisí od typu ochorenia. Celkovo existujú štyri typy chorôb, z ktorých každý reaguje rôznymi znakmi.

Táto choroba sa stane:

• asymptomatická;
• chronický typ;
• akútny typ;
• zložitej forme.

Asymptomatická divertikulóza hovorí sama za seba. Choroba prebieha bez príznakov patológie. Pacient nemá žiadne sťažnosti. Zvyčajne sú divertikuly náhodne detekované počas ultrazvuku alebo chirurgického zákroku z iného dôvodu.

Pokiaľ ide o ochorenia hrubého čreva chronického typu, príznaky sa objavujú prerušovane priťahujúc brušnú bolesť a takisto sú prítomné:

• opuch;
• často sa hnačka strieda so zápchou;
• prítomnosť krvi alebo hlienu v stolici;
• pri vyprázdňovaní pocitu neúplnej stolice.

Akútna divertikulóza sa v niektorých prípadoch rozvinie do divertikulitídy tračníka. Stáva sa to u približne 20% ľudí trpiacich divertikulou.

Syndróm bolesti sa vyskytuje náhle, rovnako ako nasledujúce príznaky:

• zrazu príde dlhá zápcha;
• zvýšená telesná teplota;
• srdcová frekvencia sa urýchľuje;
• brušné svaly napäté;
• lokalizovaná bolesť.

Akútna divertikulóza alebo črevná divertikulitída často prechádza do komplikácie a vedie k:

• absces;
• fistulas;
• zápal pobrušnice;
• vnútorné krvácanie.

Ako ďalšia séria symptómov pre akýkoľvek typ ochorenia, okrem asymptomatických, môže byť prítomná:

• nevoľnosť a vracanie;
• zlá chuť;
• nepohodlie počas pohybu čriev;
• leukocytóza.

Veľmi často je okamžite ťažké rozlíšiť akútnu divertikulózu od apendicitídy.

Počas operácie je divertikul veľmi podobný rakovinovému nádoru.

diagnostika

Na stanovenie alebo potvrdenie diagnózy lekár pošle pacienta na irrigoskopiu a kolonoskopiu hrubého čreva.

Pomocou takéhoto prieskumu je možné ľahko zvážiť tašky a ich povahu. Závisia aj na prípadných zápaloch.

Metóda kolonoskopie sa však považuje za trochu nebezpečnú, pretože existuje pravdepodobnosť mechanického poškodenia patologických útvarov, keď kolonoskop prechádza cez črevný lúmen.

liečba

Po prvé, liečba divertikulózy je zameraná na normalizáciu stoličky. Drsné metódy zápchy, ako sú syntetické preháňadlá a krvácanie, sú prísne kontraindikované.

Dotknutý lekár predpisuje pacientovi špeciálnu výživu, antibiotiká a pribiotiká. Iba takýmto spôsobom môže fungovať črevo. Toto liečenie zvyčajne trvá približne 14 dní.

V závislosti od stupňa vývoja choroby sa môže liečba vykonávať doma alebo v zdravotníckom zariadení.

Komplikované formy ochorenia sa vždy ošetrujú iba v nemocnici pod prísnym dohľadom špecialistov. Takýto vážny pacient môže kedykoľvek potrebovať operáciu.

Chirurgické odstránenie výčnelku hrubého čreva sa vykonáva s:

• mechanické poškodenie divertikula;
• vnútorná fistula;
• krvácanie;
• zápal pobrušnice;
• celková obštrukcia čriev;
• v neprítomnosti účinnosti liečebnej liečby a zhoršenia stavu pacienta.

Operácia zahŕňa čiastočné odstránenie oblasti čreva, na ktorej sa nachádza divertikulum a myotómia hrubého čreva.

Pravidlá výkonu

Správna výživa po chirurgickom zákroku je založená na tom, že pacient používa veľké množstvo rastlinných vlákien.

Nezabudnite zahrnúť do stravy:

• čerstvá a varená zelenina s ovocím;
• jačmeň;
• pohánka;
• ryže;
• pšeničné otruby.

Je žiaduce vylúčiť z potravy:

• výrobky z múky;
• cukrovinky;
• polotovary;

Z alkoholických nápojov a fajčenia by sa tiež malo upustiť.

Ak nemôžete prestať fajčiť, musíte aspoň znížiť počet cigariet. Koniec koncov, alkohol a nikotín majú priamy negatívny vplyv na cievy, ktoré tiež prenikajú do črevných stien.

Je dôležité piť viac tekutín na divertitidu, ale káva a čaj sa môžu užívať len v malých dávkach. Najlepšie je piť z 2 litrov čistej vody denne.

Konzumácia mliečnych výrobkov je veľmi užitočná pre črevá, najmä pre pacienta.

Šťavy, bobuľové ovocie, sušené marhule a slivky sú tiež žiaduce na používanie produktov, pretože majú prirodzene laxatívny účinok.

Malo by byť zrejmé, že na začiatku lekárskej liečby a diéty sa príznaky divertikulózy môžu zhoršiť, ale tento jav sa považuje za normálny.

Ak sú v žalúdku kŕče a bolesť, môžete užívať No-Shpu alebo Kombispazm. Je tiež dôležité, aby ste sa vždy poradili so svojím lekárom o všetkých otázkach, ktoré vás znepokojujú, a poraďte sa s niektorými liekmi.

Divertikulárna choroba hrubého čreva. Jednoduché slová

Naša rodina sa stala tvárou v tvár klinike skoro hneď po narodení môjho syna, Artem - nechcel.

GMS Klinik gastroenterológ Alexej Golovenko odpovedá na často kladené otázky o tejto chorobe vo svojom článku.

Čo sú divertikuly?

Divertikulum je výčnelok črevnej steny, ktorý sa podobá na "herniu" na futbalovej lopte. Najčastejšie sa v tlustom čreve nachádzajú divertikuly - to je posledné 1,5 metra tráviaceho potrubia, kde sa vstrebáva voda, čo spôsobuje, že stolica z kvapaliny sa stáva pevnou. Divertikula v pažeráku a tenkom čreve je menej častá. Pohlavie človeka nemá vplyv na to, či sa objavia divertikuly, ale s vekom sa zvyšuje pravdepodobnosť výskytu týchto ochorení.

Prečo sa tieto divertikuly objavujú?

Neexistuje jednotná teória výskytu divertikuly. Divertikula sa objavuje v "slabých" oblastiach črevnej steny - miest, kde je preniknutá krvnými cievami. To je tiež všimol, že Divertikuly objavujú častejšie u ľudí s zápchou a obyvatelia západných krajinách, kde je strava dostatok vlákniny - prírodný "zmäkčovanie" stoličky. Zdá sa, že v prípade, vzhľadom na nedostatok vlákniny stoličky príliš husté a pohybuje pozdĺž čreva než jednej hmoty a pevné fragmentov v určitých oblastiach hrubého čreva príliš značne zvýšil tlak v lumen. To vedie k vyčnievaniu sliznice a submukóznej vrstvy čreva v smere brušnej dutiny cez svalovú vrstvu.

Zistil som divertikulu. Som chorý

Pravdepodobne nie. Použitie divertikuly (pri absencii príznakov) sa nazýva "divertikulóza". Zdá sa, že iba jeden z piatich ľudí s divertikulózou má niektoré prejavy ochorenia a nie sú vždy spojené s aktívnym zápalom divertikuly.

Môže bolesť žalúdka pri divertikulách?

Možno, ale existuje niekoľko dôvodov pre túto bolesť. Intenzívna konštantná bolesť v oblasti čriev, kde sa nachádza divertikul, často naznačuje zápal divertikulu - divertikulitída. Zápal sa vyskytuje, keď je ústie divertikulu pokryté hustým fragmentom stoličky (coprolith). To narúša dodávku krvi divertikuly, a prispieva k posunu (translokácia) baktérií z lumen čreva steny divertikuly. Celkovo to vedie k zápalu divertikulu a niekedy krvácaniu z neho.

Najčastejšie prejde divertikulitída na pozadí antibiotickej liečby. U niektorých ľudí sa divertikulitída stáva chronickou - zápal nezmizne. To môže viesť ku komplikáciám: abscesy (abscesy v tkanive obklopujúce divertikuly), fistuly (hnisavé pasáže spájajúce lumen diverticulum, napríklad so susednými jednotkami), infiltrovať (akumuláciu nádorového buniek okolo zapálené diverticulum) a striktúry (zúženie priesvitu čreva do miesta zápalu ). Avšak bolesť s divertikulou tračníka sa môže vyskytnúť aj bez zápalu.

Ako to? Nie je zápal, odkiaľ pochádza bolesť v skutočne zdravom čreve?

V hrúbke steny hrubého čreva existuje sieť nervových vlákien, ktoré riadia jeho pohyblivosť - ktoré segmenty čreva sa zmrštia a tlačia stoličku. S rastúcim tlakom v lúmeni čreva (prechod stolice alebo plynu) sa aktivujú špeciálne bunky, ktoré uvoľňujú neurotransmitery (napríklad serotonín). To dáva nervovému systému signál na potlačenie čreva a zbavenie sa obsahu. Za normálnych okolností takú "prácu" čreva ťažko cítime.

Keď je divertikulum zapálené, je narušená rovnováha neurotransmiterov, čo je čiastočne uľahčené zmenami v zložení baktérií vo vnútri divertikulu. Nerovnováha neurotransmiterov môže zostať aj vtedy, keď zápal už prešiel. To vedie k zvýšeniu citlivosti čriev na naťahovanie (lekári nazývajú túto "viscerálnu precitlivenosť"). Tento jav je potvrdený pokusmi. Ak zdravý človek a pacient s divertikulárnym ochorením vstúpi do balóna v črevách a začnú ho jemne nafúknuť vzduchom, potom osoba s ochorením bude mať nepríjemné pocity skôr ako zdravá osoba (to znamená, že bolesť sa vyskytne s menším objemom balónika). Rovnaký mechanizmus bolesti je opísaný v syndróme dráždivého čreva.

A ako zistiť, či existuje zápal a iné komplikácie?

Najlepšou metódou vyšetrenia na podozrenie na zápal divertikuly je počítačová tomografia. V tejto štúdii sa okolo ľudského tela otáča niekoľko žiaričov a získavajú sa početné röntgenové snímky. Potom počítačový program pre tieto fragmenty vytvára celé "plátky" tela. Tomografia umožňuje nielen vidieť zmeny v obryse črevnej steny (to znamená skutočné divertikuly), ale aj zmeny v tkanivách okolo hrubého čreva (napríklad abscesy). Menej presný spôsob, ako nájsť divertikulu, je irrigoskopia alebo jednoducho povedané klystír s síranom bárnatým, ktorý je jasne rozlíšiteľný v röntgenových lúčoch a umožňuje vidieť vnútorný obrys čreva a niektoré veľmi vážne komplikácie (napríklad striktúry).

Namiesto počítačovej tomografie používajú niektoré centrá ultrazvuk (US), ktorý je na rozdiel od tomografie úplne bezpečný a zjavne má v skúsených rukách takmer rovnakú presnosť. Nevýhodou je, že ultrazvukový špecialista musí absolvovať špeciálny dlhodobý tréning, aby sa naučil diagnostikovať divertikulu, takže títo lekári, bohužiaľ, nie sú v každej klinike.

A čo kolonoskopia?

Kolonoskopia - to je štúdium hrubého čreva s flexibilným zariadením s videokamerou - je tiež spôsob, ako odhaliť divertikulu. Väčšina divertikulí sa objaví náhodou počas rutinnej kolonoskopie, ktorá sa robí na včasné zistenie rakoviny. Avšak v prípadoch podozrenia na akútny zápal divertikulu (divertikulitída) sa kolonoskopia nepoužíva ako primárna metóda diagnostiky. V kolonoskopii sa vnútorné teplo nafúkne plynom a to môže viesť k perforácii (roztrhnutiu) divertikulu.

Súčasne po prechode zápalu divertikula by sa mala vykonať kolonoskopia. Štúdie ukazujú, že pravdepodobnosť nálezu rakoviny hrubého čreva sa zvyšuje počas prvého roka po akútnej divertikulitíde. Zdá sa, že zápal u niektorých pacientov "maskuje" nádor na röntgenových snímkach a nie je bezpečné vidieť celé hrubé črevo endoskopom počas akútneho zápalu a je to nemožné kvôli bolesti.

Môžete sa chrániť pred divertikulitídou a inými komplikáciami?

Áno, ak ste našli divertikulu, môžete znížiť riziko zápalu tým, že dosiahnete denné črevné pohyby s mäkkou stoličkou. Konzistencia stoličky je najviac závislá od obsahu vlákniny. Pokúste sa jesť aspoň taniere alebo šálky zeleniny a ovocia každý deň, pridajte pšeničné otruby k ovsenici a jogurtu a piť aspoň pohár tekutiny (nie nutne voda) s každým jedlom. Namiesto sladkostí a iných sladkostí sa snažte jesť sušené ovocie - to tiež pomôže udržať váhu pod kontrolou.

Stáva sa, že od hojného príjmu rastlinných potravín sa zvyšuje tvorba plynu. Potom sa pri normalizácii stolice vyberajú vyvážené vlákniny, ktoré nie sú tak fermentované baktériami, napríklad psyllium psyllium husk, ktorý sa môže spotrebovať na neurčito. Mimochodom, vegetariáni, ktorí odmietajú mäso, začnú konzumovať viac rastlinných potravín a samotné divertikuly a ich komplikácie sa vyskytujú menej často ako nevegetariáni.

Hovorí sa, že nemôžete jesť semená a popcorn - to všetko je uviaznuté v divertikuláte.

Ide o starú teóriu, ktorú moderný výskum úplne vyvrátil. Americkí vedci zaznamenali 47 000 ľudí, ktorí počas bežného vyšetrenia vo veku 40 až 75 rokov nezistili žiadne ochorenia hrubého čreva, ako aj divertikulu. Účastníci 18 rokov, každé 2 roky, vyplnili dotazníky o svojom stave a hovorili o svojej strave. Ukázalo sa, že divertikulitída a krvácanie z divertikulov sa vyskytli s rovnakou frekvenciou u ľudí, ktorí nepoužívajú orechy, popcorn a semená a ktorí jedia úplne. Navyše: tí, ktorí dvakrát týždenne užívali orechy nielen častejšie, ale menej často sa ukázali ako lekári z dôvodu divertikulitídy, než ľudia, ktorí používajú orechy len raz za mesiac.

Bol mi diagnostikovaný nekomplikované divertikulárne ochorenie s klinickými prejavmi. Žalúdok na ľavej strane bolí a lekári nenájdu zápal. Je liečené?

Áno, kvôli podobným mechanizmom bolesti je liečba nekomplikovanej divertikulárnej choroby podobná liečbe syndrómu dráždivého čreva. Bolesť sa vylučuje použitím antispazmikík - liekov, ktoré zmierňujú bolestivé kontrakcie čreva, ktoré sa často užívajú dlho. Je tiež niekedy predpísané, aby užívalo neabsorbovateľné (neabsorbovateľné) antibiotikum na zmenu zloženia baktérií v čreve. U niektorých pacientov môže byť potrebná malá dávka antidepresív na úpravu metabolizmu serotonínu, ktorý reguluje pohyblivosť čriev.

Je zrejmé, čo keď to bolí dnes nie zo zápalu, ale zajtra - divertikulitída a peritonitída? Kedy bežať k lekárovi?

Je potrebné konzultovať s lekárom, ak sa bolesť prudko zvýšila a stala sa stála, neprechádza v noci a ak sa zvýšila telesná teplota, dochádza k zimniciam, nauzeu alebo zvracaniu alebo mdloby. Mali by ste tiež vždy konzultovať s lekárom, ak sa v stolici objaví krv. To je veľmi dôležité. Bez včasnej liečby môže mať divertikulitída za následok operáciu. A ešte horšie.

Umiestnené informácie nemôžu používať návštevníci stránok ako lekárske odporúčania. Voľba liekov a spôsoby liečby by mala vykonávať výlučne lekár.

Divertikulárna kolónia

Až do začiatku XX. Storočia. divertikulácia hrubého čreva a súvisiace komplikácie patrili do oblasti kazuistiky a až v roku 1916 sa divertikulárne ochorenie prvýkrát spomínalo v anglicky hovoriacom sprievodcovi o chorobách gastrointestinálneho traktu. V roku 1930, v krajinách západnej civilizácie, frekvencia výskytu divertikuly sa podľa autopsií pohybovala v rozmedzí od 2 do 10% av roku 1969 už bola 35-50%. V Spojených štátoch do konca šesťdesiatych rokov. Dvadsiate storočie. Za divertikulárnu chorobu bolo každoročne hospitalizovaných 130 000 ľudí. V súčasnosti sa tento počet strojnásobil a predstavuje 71-126 hospitalizácií na 100 tisíc obyvateľov ročne. Podobný obraz je zaznamenaný v Kanade, Spojenom kráľovstve, Nemecku a Fínsku. V roku 2006 náklady na liečbu divertikulárnych ochorení v Spojených štátoch prekročili 2,6 miliardy dolárov. Výskyt divertikulózy v ZSSR v roku 1970

bolo 2 - 3 prípadov na 100 tisíc obyvateľov v roku 1979 - už 17 prípadov na 100 tisíc.V súlade s röntgenovými endoskopickými štúdiami v SSC Koloproktológie v roku 2002 medzi pacientmi bola frekvencia detekcie divertikuly hrubého čreva 14,2% av roku 2012 - 28,8%. V Ázii a Afrike je táto choroba zriedkavá. Medzi potomkami prisťahovalcov z týchto krajín sa frekvencia divertikulárnej choroby neodlišuje od frekvencie pôvodných skupín.

Frekvencia divertikulózy sa zvyšuje s vekom. Až 40 rokov sa táto choroba zistí u menej ako 5% populácie vo veku 40-50 rokov - 5-10%, vo veku 50-60 rokov - 14%, u osôb starších ako 60 rokov - 30%, vo veku nad 80 rokov 60-65%. U mužov a žien je prevalencia ochorenia približne rovnaká. Pravdepodobnosť divertikulózy do stavu divertikulárneho ochorenia je 5 - 20%.

Zároveň sa u 75% pacientov vyvinie akútna divertikulitída a u 25% všetkých ostatných komplikácií. Perforácia divertikulu je 4. frekvenciou medzi príčinami núdzového chirurgického zákroku po akútnej apendicitíde, perforovanom gastroduodenálnom vredu a intestinálnej obštrukcii a 3. frekvencii medzi príčiny tvorby črevných stoniek. V prípade divertikulárnej choroby je výskyt intraabdominálneho abscesu alebo peritonitídy 3,5-4 prípadov na 100 tisíc ľudí ročne. Krvácanie z hrubého čreva ako komplikácia divertikulárneho ochorenia sa vyvíja u 3 až 15% pacientov. Podiel divertikulárneho ochorenia medzi inými príčinami krvácania z hrubého čreva sa pohybuje od 20 do 40%. 30-dňová úmrtnosť na divertikulárnu chorobu je 4,7% a 9,8% pacientov zomrie na komplikácie do jedného roka.

ROZSAH DOPORUČENÍ
Tieto odporúčania sú uplatniteľné pri vykonávaní lekárskych činností v rámci postupu poskytovania lekárskej starostlivosti dospelým s ochoreniami koloproktologického profilu hrubého čreva, análneho kanála a perinea.

definícia
Distinkúl je klinický výbežok steny dutého orgánu. Podľa štruktúry sú divertikuly rozdelené na pravé, v ktorých sú všetky vrstvy dutého orgánu stopované a falošné, na stene ktorých nie je svalová a submukózna vrstva. Podľa pôvodu sú divertikuly rozdelené na vrodené a získané. Skutočné divertikuly sú predovšetkým vrodené, falošne získané. Podľa morfofunkčných vlastností sú rozlíšené pulzujúce divertikuly, ktoré sú výsledkom pôsobenia intraluminálneho tlaku na stenu dutého orgánu a trakčných divertikulov, ktoré sú vytvorené v dôsledku fixácie orgánu a deformácie jeho steny.

Divertikulóza je prítomnosť viacerých divertikulov dutého orgánu.

Divertikulóza kolón je stav, v ktorom je v hrubom čreve aspoň jeden divertikul. Pri divertikulóze tračníka sú divertikuly získané pôvodom, falošnou štruktúrou a morpofunkčnými charakteristikami - pulzujúcimi. Preferenčná lokalizácia divertikuly je hrubom čreve av konečníku sú divertikuly extrémne zriedkavé a rozlišujú sa dva typy divertikulózy - "západná" a "východná". Pri "západnom" type divertikulózy je primárne postihnuté ľavé hrubé črevo. V 95% prípadov sú divertikuly umiestnené v sigmoidnom alebo sigmoidnom a zostupnom hrubom čreve. Najväčší počet divertiklov a vysoká hustota ich umiestnenia je v sigmoidnej hrubé čreve. Tieto indikátory klesajú v proximálnom smere, avšak segmentálna lézia hrubého čreva divertikulmi nie je neobvyklá, napríklad sú definované v sigmoidnom a priečnom čreve av iných častiach nie sú. Prevažujúca geografická prevalencia "západného" typu divertikulózy je USA, Kanada, Európa, Rusko a Austrália.

"Oriental" typ divertikulózy je charakteristický pre krajiny Ďalekého východu a juhovýchodnej Ázie. V tomto prípade sú divertikuly lokalizované v céku a vzostupnom čreve. Jeho prevalencia je desiatky a stokrát nižšia ako jej "západný" variant, v týchto klinických usmerneniach sa "východný" typ nepovažuje.

Diverzózna choroba je ochorenie, ktorého klinické, morfologické a funkčné prejavy sú determinované patologickými zmenami aspoň v jednom z divertikul.

patogenézy
Stenu divertikulu predstavuje sliznica, tenká vrstva spojivového tkaniva vytvorená z degenerovaných svalov a submukóznych vrstiev. Distinkúl rozlišuje ústa, krk, telo a dno. Divertikulum môže byť obklopené mastným tkanivom, ak je umiestnené v mastnej suspenzii alebo mezenériu hrubého čreva, alebo môže byť povrchová vrstva divertikulu reprezentovaná seróznou membránou, ak sa nachádza v intraperitoneálnej časti hrubého čreva. Ak dno divertikulu nepresahuje stenu, potom sa tento divertikulum nazýva nekompletný alebo intramurálny. Rozmery divertikuly sa pohybujú od 1 do 150 mm, priemerne 3 až 8 mm. Ústie divertikuly sú umiestnené v blízkosti svalových tieni. Na týchto miestach prechádzajú konečné vetvy priamych ciev cez vrstvu kruhového svalu do submukózneho vaskulárneho plexu. Prívod krvi do divertikulu sa uskutočňuje pomocou ciev submucozálnej vrstvy, tesne umiestnených v krku divertikulu. Z týchto ciev opustí konečnú vetvu, ktorá dosahuje dno divertikulu.

Výskyt divertikuly v stene hrubého čreva je primárne spôsobený zmenou elastických vlastností spojivového tkaniva. S nárastom vnútrolehkého tlaku to vedie k prepadu sliznice cez "slabé" časti črevnej steny - miesto, kde prechádzajú cievy.

Vývoj "slabosti" spojivového tkaniva uľahčuje prevalencia rafinovaných potravín živočíšneho pôvodu v strave a nedostatok živín rastlinného pôvodu vrátane hrubých vláknových vlákien. Bolo experimentálne dokázané, že pri takejto strave výrazne vzrastá počet krížových väzieb v kolagénových vláknach, podiel kolagénu typu III sa významne zvyšuje a zvyšuje sa koncentrácia elastínu. Tým sa znižuje rozťažnosť a viskoelastické vlastnosti spojivového tkaniva, čím sa zvyšuje hustota a krehkosť. Okrem divertikulózy sú tieto zmeny tiež charakteristické pre proces starnutia. Kumulatívny účinok oboch faktorov vedie k významnému zvýšeniu výskytu divertikulózy z 10% vo veku 40 rokov na 60% vo veku 70 rokov. Divertikulácia sa deteguje 3 krát menej často u vegetariánov a častejšie u ľudí s obezitou, zníženou motorickou aktivitou a tiež pri vrodených defektoch štruktúry spojivového tkaniva (Marfanov syndróm, Enlos-Dunlos, polycystické ochorenie obličiek). Nedostatok rastlinných vlákien navyše vedie k zníženiu objemu a zvýšeniu hustoty fekálií, čo iniciuje poruchy pohybovej aktivity hrubého čreva: črevo reaguje dokonca na mierne podráždenie vo forme chaotických zmenšujúcich sa kontrakcií. V dôsledku toho sa vytvárajú krátke uzavreté segmenty so zvýšeným intraluminálnym tlakom. Paralelne s tým klesá počet Cajalových buniek (hlavných stimulátorov motility) v črevnej stene a počet neurónov v intramurálnych gangliách klesá, čo zase zvyšuje závažnosť motorického poškodenia a vytvára bludný kruh.

Základom vývoja divertikulárneho ochorenia, na rozdiel od divertikulózy, sú zápalové zmeny v stene divertikuly. Oneskorenie evakuácie obsahu tela divertikulu cez jeho úzky hrdlo vedie k vytvoreniu tesnej hrudky nazývanej fekalitída. Pri úplnej obštrukcii krku divertikulu sa v jeho tele vyvíjajú zápalové procesy a exsudát sa hromadí v lúmene. Ak v dôsledku zmäknutia fekaliitídy so zápalovým exsudátom nie je evakuovaný cez cervix do črevného lúmenu, potom sa objaví reaktívny zápal okolitého tkaniva divertikulu a potom namočenie okolitých tkanív zápalovým exsudátom. V závislosti od reaktívnych vlastností organizmu a virulencie infekčného činidla sa zápal môže meniť od mierneho napučania čreva obklopujúceho mastné tkanivo až po perforáciu divertikulu s vývojom peritonitídy.

Po zániku procesov akútneho zápalu nedochádza k úplnej obnove štrukturálnej integrity steny divertikulu. Stenové defekty sú naplnené granulačným tkanivom, ktoré je v neustálom kontakte s agresívnym obsahom hrubého čreva s vysokou koncentráciou mikroorganizmov. Keďže svalové a submukózne vrstvy v divertikulume chýbajú, ničenie bazálnej membrány a vlastného plastu sliznice sa nedotýka črevnej steny, ale intestinálnej celulózy, čím sa vytvárajú podmienky na to, aby sa proces stal chronickým a vyvinula sa opakujúca divertikulitída. Keď divertikulárne ochorenie v stenu hrubého čreva vyvíja špecifické zmeny v svalovej vrstve vo forme jej znečistenia a zhrubnutia, ale nie kvôli hypertrofii, ale kvôli deformácii typu sínusoidu. Tieto zmeny sú najvýraznejšie v oblasti zápalového divertikulu a postupne klesajú so vzdialenosťou od zdroja zápalu.

Mechanizmus vývoja krvácania z divertikulu spočíva v tom, že počas evakuácie fekalitídy cez krk v jeho úzkej časti dochádza k poškodeniu voľnej edémovej sliznice. Práve na tomto mieste koncové vetvy vasarekty krútia krk divertikulu.

klasifikácia
MODERNÁ KLASIFIKÁCIA DIVERTICULÁRNEHO CHOROBY
Univerzálna klasifikácia divertikulárneho ochorenia hrubého čreva neexistuje. Väčšina moderných špecialistov sa hlási k nasledujúcej hlavnej hierarchii: Jednou z najmenej diferencovaných foriem choroby je klinicky vyhlásená divertikulóza. Do tejto kategórie patria osoby s divertikulou hrubého čreva, ktoré majú akékoľvek ťažkosti (zvyčajne funkčnej povahy), ktorých zdroj nemožno považovať za hrubé črevo, ale bez akýchkoľvek priamych alebo nepriamych známok existujúcich alebo predtým trpiacich zápalov.

Klasifikácia E.J. sa široko používa na určenie prevalencie zápalového procesu pri akútnych komplikáciách. Hinchey:
- I. stupeň - pericolický absces alebo infiltrácia;
- Stupeň II - panvový, intraperitoneálny alebo retroperitoneálny absces;
- Stupeň III - generalizovaná hnisavá peritonitída;
- Štádium IV - generalizovaná fekálna peritonitída.

Klasifikácia O. Hansena, W. Stock je bežná v Nemecku a strednej Európe:
- fáza 0 - divertikulóza;
- štádium 1 - akútna nekomplikovaná divertikulitída;
- stupeň 2 - akútna komplikovaná divertikulitída:
- peridivertikulit / flegmonózna divertikulitída;
- divertikulárny absces (pokryté perforáciou divertikulu);
- bez perforácie divertikula;
- stupeň 3 - chronická divertikulitída.

Klasifikácia Hinchey a Hansen-Stock má empirický pôvod. Klasifikácia Hinchi, vytvorená na určenie závažnosti a prevalencie akútnych komplikácií, sa často a chybne používa na diagnostiku chronických komplikácií. V klasifikácii Hansen a Stock nie je miesto pre väčšinu variantov chronických komplikácií.

Komplikácie divertikulárneho ochorenia by sa mali rozdeliť na akútnu a chronickú. Akútne komplikácie zahŕňajú zápalové komplikácie alebo krvácanie, ktoré sa prvýkrát objavili v živote. Pri akútnom zápale existuje kaskáda typických reakcií zameraných na odstránenie poškodzujúceho činidla. Ak škodlivé činidlo naďalej pôsobí, potom vznikajú rôzne fázy zápalu a ochorenie sa stane chronickým.

Chronické formy by mali zahŕňať situácie, ak sa nedá dosiahnuť eradikácia zápalového procesu dlhšie ako 6 týždňov alebo počas tohto obdobia a neskôr sa objaví relaps zápalu. Pod divertikulitídou by sa malo rozumieť situácia, keď je zápal lokalizovaný v samotnom divertikule a rozširuje sa na susedné vlákno a črevnú stenu vo vzdialenosti menšej ako 7 cm bez účasti na zápalovom procese brušnej steny alebo iných orgánov brušnej dutiny. zápalový proces, pri ktorom zápalový exsudát infiltruje susedné tkanivá a blízke orgány a vytvára hmatateľnú nádorovitú formáciu s veľkosťou ≥ 7 cm bez jasných hraníc. Chronická infiltrácia parakishechny je chronický zápalový proces, pri ktorom vzniká nádorovitá infiltrácia v brušnej dutine a malom panve s veľkosťou ≥ 7 cm alebo rozšírená do priľahlých orgánov.

Perforovaná divertikulitída je deštrukcia stien divertikulu zápalovým exsudátom s tvorbou hnisavých dutín (absces) alebo rozvojom peritonitídy. Absces môže byť nebezpečný, panvový a vzdialený. Pericolytický absces môže byť lokalizovaný v mieste zničeného divertikulu, v mezenteriu čreva alebo pokrytý ním a stenou brucha. Panvový absces sa vytvára, ak jeho steny, okrem čreva a steny panvy, sú aspoň jeden z panvových orgánov. Intersticiálne abscesy mimo panvovej dutiny, ako aj lokalizácia v iných anatomických oblastiach brušnej dutiny sú označované ako vzdialené abscesy.

Peritonitída, podobne ako pri iných zápalových ochoreniach brušnej dutiny, sa líši podľa charakteru exsudátu (serózny, fibrinózny, purulentný, fekálny) a prevalencia (lokálna, difúzna, difúzna).

Boli identifikované tri varianty klinického priebehu chronických komplikácií. Kontinuálny prúd je: a) zachovanie známok zápalu (podľa objektívnych a dodatočných vyšetrovacích metód) bez sklonu k úniku najmenej šesť týždňov od začiatku liečby akútnej komplikácie; b) návrat klinických príznakov do 6 týždňov po liečbe. Kontinuálny klinický priebeh sa vždy pozoruje v prípadoch fistúl hrubého čreva a stenózy, pravdepodobne s chronickou divertikulitídou a chronickým infiltrátom parastúmy (50 mg / l).

Diagnostické úlohy pre akútne zápalové komplikácie di-vertikulárnych ochorení zahŕňajú:
a) overenie hrubého čreva divertikul komplikácie ako zdroj (opuch a zatvrdnutí divertikul susedí zapáleného tkaniva, zničenie stien pre vytvorenie výstupu vzduchu dutiny divertikul parakishechnoy alebo úst kontrastného média prostredníctvom jedného divertikula);
b) stanovenie klinického variantu akútnych komplikácií (akútna divertikulitída, pericolický flegón, absces, purulentná peritonitída, fekálna peritonitída);
a) hodnotenie prevalencia zápalového procesu (zahŕňajúce brušnej steny, retroperitoneum na perikolicheskoy flegmóna, lokalizácia a hnisavé dutiny veľkosti v absces, peritonitída s - peritoneálnej lézie prevalencia a definície exsudát znak);
d) posúdenie závažnosti intoxikácie.

Okrem klinického vyšetrenia má ultrazvuk a počítačová tomografia mimoriadny význam. Transabdominálny ultrazvuk u žien je vhodné doplniť transvaginálnu štúdiu. Informačný obsah počítačovej tomografie je zvýšený použitím intravenózneho kontrastu. Diagnostická hodnota ultrazvuku, počítačovej tomografie a zobrazovania magnetickou rezonanciou je rovnaká. V tomto prípade má ultrazvuk výhodu ako metóda, ktorá eliminuje dodatočné zaťaženie žiarením, takže sa odporúča sledovať účinnosť liečby. Intraluminal kontrastný s počítačovou tomografiou by sa mal vykonať opatrne, pretože perforácia zapáleného divertikulu je vysoká. Navyše, v prítomnosti zakrytej perforácie, vykonanie takejto štúdie môže spúšťať jej transformáciu do perforácie divertikulu do voľnej brušnej dutiny. Z týchto dôvodov je použitie kolonoskopie tiež obmedzené, čo by malo byť vykonané po poklesu akútneho zápalu. Zavlažovanie síranom bárnatým by malo byť obmedzené v prípade akútnych komplikácií. Uprednostňovanie tejto metódy výskumu by sa malo venovať vo vode rozpustným kontrastným látkam. Informatívna hodnota irrigoskopie pre akútne komplikácie je podstatne nižšia ako ultrazvuk a počítačová tomografia. Endoskopické vyšetrenia sú potrebné len na riešenie problémov diferenciálnej diagnostiky, predovšetkým v súvislosti s rakovinou a zápalovými ochoreniami čriev. Ak nie je možné vylúčiť proces nádoru, je indikovaná kolonoskopia v akútnej fáze zápalu, ak podľa počítačovej tomografie nedochádza k úniku vzduchu z črevnej steny.

Diferenciálnu diagnostiku akútnych zápalových komplikácií vyžaduje vylúčenie ochorenia, ako je zápal slepého čreva, neoplastickým ochorení dutiny brušnej a panvovej dutiny, akútna kolitídy, vírusového alebo bakteriálneho pôvodu, akútnych zápalových urogenitálnych ochorení, Crohnova choroba, ulcerózna kolitída, akútnej choroby telo suspenzie hrubého čreva (volvulus, zápal, nekróza).

CHRONICKÉ INFLÁMATEĽNÉ KOMPLIKÁCIE
Pri chronickej divertikulitíde sa klinické prejavy menia v závislosti od povahy a závažnosti zápalového procesu. Hlavnými prejavmi ochorenia sú bolesti s menšou alebo strednou intenzitou v ľavej a dolnej časti brucha. Pri latentnom priebehu chronickej divertikulitídy nie sú žiadne klinické príznaky ochorenia a diagnóza sa stanovuje podľa dodatočných vyšetrovacích metód.

Pri nepretržitom priebehu chronickej divertikulitídy počas dňa sa bolesť pravidelne zvyšuje alebo znižuje. Ožarovanie bolesti v oblasti bedrovej oblasti, v pravom prostredí iliakálneho a epi-žalúdočnej oblasti je možné. Prijatie antispazmických liekov a analgetík umožňuje zmierniť bolesť počas 15 až 40 minút. Potreba denného príjmu antispazmikík a analgetík zaznamenáva malý počet pacientov.

Pacienti s recidivujúcim priebehom chronickej divertikulitídy mimo obdobia exacerbácie nemajú žiadne sťažnosti, alebo sú minimálne exprimované. Počas exacerbácie sa vyvíja klinický obraz, ako pri akútnych zápalových komplikáciách. Frekvencia exacerbácií sa mení od 1-krát za 3 týždne až 1-krát za 1,5-ročné obdobie. V klinickej štúdii sa u väčšiny pacientov s palpáciou v ľavej ileálnej oblasti určuje hustá, bolestivá sigmoidálna hrubovod. U niektorých žien je určená vaginálnym vyšetrením.

Stenóza hrubého čreva divertikulární choroba má skromné ​​klinické príznaky v prítomnosti hlavného obsahu triediace - porúch črevnej priepustnosti ako epizódy brušnej distenzia, pocit ťažoby v ľavej časti bedrové a tyčového pogastrii oneskorenie kresla 3 dní, nadúvanie. Symptómy sa zvyčajne riešia po diétnych obmedzeniach a preháňadlách. U väčšiny pacientov v anamnéze bolo možné vysledovať epizódy exacerbácie zápalového procesu bez živých symptomatológií. Po dlhý čas, pred objavením sa klinických príznakov poškodenia črevnej priechodnosti, pacienti zaznamenali malú lokalizovanú bolesť v ľavej časti brucha. Trvanie tohto obdobia sa pohybuje od 2 do 10 rokov (v priemere 5,5 roka). Trvanie príznakov intestinálnej obštrukcie sa pohybuje od 4 mesiacov do 3 rokov.

Palpácia u pacientov v ľavej ileálnej alebo ľavej bočnej brušnej oblasti je určená hustým, mierne bolestivým segmentom sigmoidálneho hrubého čreva, pripevneným k stene panvy alebo brušnej steny. Nad detekovaným hustým vláknom sa odhalí mierne rozšírenie čreva, počas ktorého sa počas perkusu zaznamená tympanický zvuk. Na pozadí konzervatívnych opatrení môže byť porušenie črevnej priechodnosti eliminované v priebehu 12-24 hodín, ale nemožno dosiahnuť pretrvávajúci dlhodobý účinok. Rozšírenie stravy vedie k opätovnému vývoju nafúkanej a oneskorenej stolice.

V chronických paraintestinálnych infiltrátoch je klinický obraz charakteristický pre chronickú divertikulitídu doplnený prítomnosťou nádorovitého tvaru v brušnej dutine, najmä fixovanej na brušnú stenu alebo iné orgány. Všeobecne platí, že tento útvar je určený palpáciou cez brušnú stenu a / alebo withbimanual (vaginálny, rektálna) issledovanii.Klinicheskaya vzor s polymorfné fistuly hrubého čreva a závisí od umiestnenia vonkajšieho otvoru, závažnosti smeru parafistulyarnoy permeačnou jazdy fistuly, prítomnosť pruhy a iné pyogénne dutiny.

Pri vonkajších fistulách sa vonkajší otvor obvykle nachádza na prednej brušnej stene pooperačných jaziev, ale môže byť umiestnený v oblasti gluteálnej a bedrovej oblasti, perineu, stehna. Vo väčšine prípadov sa po núdzovom chirurgickom výkone vytvorí fistula, pri ktorej sa nevykonala resekcia sigmoidného segmentu zápalového segmentu a zákrok sa ukončil odtokom brušnej dutiny. Oveľa menej často sa vonkajšie fistuly vytvárajú po prepichnutí a / alebo prepichnutí a odvodnení abscesu pod ultrazvukovým ovládaním. Zriedkavo vzniká fistula po otvorení abscesu prednej brušnej steny a bedrovej oblasti a extrémne zriedka v perineu a stehne.

V prípade vnútorných fistúl klinický obraz nezodpovedá závažnosti rozvinutých komplikácií, je rozmazaný. Keď je sigmoešická píšťalka - plyn pri močení, zakalená farba moču a prídavok fekálií v nej, mierna bolesť v dolnej časti brucha bez jasnej lokalizácie, malátnosť, únava a zriedkavé zvýšenie telesnej teploty. Pred vznikom klinických prejavov črevnej cystickej fistuly sa u týchto pacientov pravidelne vyskytuje bolesť v dolnej časti brucha sprevádzaná horúčkou. Väčšina pacientov uvádza jednu epizódu prudkého zvýšenia bolesti so zvýšenou telesnou teplotou, po ktorej začnú emitovať plyny počas močenia a / alebo sa objavujú zakalené farby moču. Následne sa bolesť podstatne zníži alebo úplne zmizne a teplota tela sa vráti do normálu. Menej ako u 1/3 pacientov sa komplikácia prejavuje iba pretrvávajúcou bakteriúriou, pneumatúrou a neexprimovanou fekálúriou a prvými sťažnosťami sú uvoľňovanie plynov počas močenia a sťažnosti na zakalenú povahu moču. Fistuly čriev a pohlavných orgánov vykazujú bolesti menšej a strednej intenzity, hnisavý výkal vaginálneho výtoku. V prevažnej väčšine prípadov so sigmovaginálnymi a sigmocervikálnymi fistulami je zaznamenaná exstirpácia maternice s prídavkami alebo supravaginálna amputácia maternice. U 2/3 pacientov sa vyskytujú periodické bolesti, ktoré sa stávajú intenzívnymi, objavuje sa horúčka a potom sa hromadí hnisavý výtok z pohlavnej vagíny, po ktorej dôjde k zmiznutiu účinkov intoxikácie.

V prípade enterálnych močového mechúra a intestinálnych genitálnych fistúl, ak sú pochybnosti o prítomnosti patologickej píšťaly, sa uskutoční Schweiboldov test. Vzorka zahŕňa, že pacient dostal makové semienka, ktoré sa používa na varenie počas 2 dní, 1 čajovú lyžičku semien, ktoré ich umývajú 1 šálkou vody. Celkový počet makových semien by mal byť 250 g, musíte mať najmenej 1,5 litra tekutiny denne. Ak sa predpokladá prítomnosť fistuly intestinálneho močového mechúra, prítomnosť makových semien sa skúma vo všetkých častiach moču v prechádzajúcom svetle a u žien s entero-genitálnou fistulou - na vaginálnych tampónoch. Test sa uskutočňuje 2 dni. U fistulov s enterickou kolikou nie sú klinické prejavy špecifické. Zahŕňajú miernu recidivujúcu bolesť, nevoľnosť s nízkou horúčkou a niekedy nestabilnú alebo rýchlu stolici. V prípade fistúl sa v oblasti vnútorného otvoru v črevnej stene vyskytuje zápalový proces, ktorý je viac ako polovica pozorovaní vedúcich k tvorbe striktúry. V tomto prípade sa poruchy črevnej priechodnosti vyvíjajú extrémne zriedkavo kvôli štrukturálnym znakom fistuly.

Diagnostické úlohy pre chronické zápalové komplikácie divertikulárneho ochorenia zahŕňajú:
- overovanie divertikulu hrubého čreva ako zdroja komplikácií;
- stanovenie klinického variantu chronických zápalových komplikácií (chronická divertikulitída, chronická para-intestinálna infiltrácia, fistula, stenóza);
- odhadnúť prevalenciu zápalu (zhrubnutie črevnej steny v dôsledku deformácie ≥3 mm, zapojenie do zápalového procesu perikolicheskoy tkaniva, brušnej steny, retroperitonea, druhý z brucha a panvy, s fistuly - ich topografický anatomické funkcie), program.Diagnosticheskaya zahŕňa hlavné, ďalšie (objasňujúce) a intraoperačné diagnostické metódy.

Základné metódy:
- klinické vyšetrenie a štúdium histórie;
- laboratórne testy krvi a moču;
- rádiologické metódy;
- kolonoskopia;
- Ultrazvuk (transabdominálna, transvaginálna, transrektálna).

Objasnenie výskumných metód:
- ultrazvuková kolonoskopia;
- štúdium motorickej aktivity hrubého čreva a vnútrolehkého tlaku.

Intraoperačné metódy:
- Ultrazvuk hrubého čreva na určenie hraníc resekcie. Diferenciálna diagnostika pri chronických zápalových komplikáciách vyžaduje vylúčenie ochorení, ako je rakovina hrubého čreva, iné nádorové ochorenia brušných a panvových orgánov, Crohnova choroba, ulcerózna kolitída a ischemická kolitída.

TENSIONÁLNE BLEEDING
Krvácanie ako komplikácia divertikulárneho ochorenia sa prejavuje sekréciou krvi, ktorá môže byť šarlátová, tmavá farba, môže byť s krvnými zrazeninami. Krvácanie sa vyskytuje na pozadí celkového blaha a nie je sprevádzané žiadnymi inými príznakmi divertikulárneho ochorenia. Približne 1/3 pozorovaní strate krvi presahuje 500 ml.

Primárnym diagnostickým opatrením je kolonoskopia, pri ktorej môže byť zistiteľná buď krvácajúca nádoba, alebo zrazenina pripevnená k stene u úst jedného z divertikul. Diagnostická účinnosť kolonoskopie je 69-80% pri akútnom krvácaní. Možnosť detekcie krvácajúceho divertikulu je v tomto prípade 10-20% a v prípade detekcie opísaného symptómu je pravdepodobnosť neúčinnosti konzervatívnych opatrení alebo recidívy krvácania vysoká. Ďalšie diagnostické metódy zahŕňajú CT angiografiu, scintigrafiu s erytrocytmi značenú izotopovým technéciom 99m (99mTc). Účinnosť týchto metód dosahuje 90% a potreba ich použitia vzniká s nízkou informatívnou kolonoskopiou. Spolu s tým by diagnostický program mal zahŕňať vyšetrenie horného gastrointestinálneho traktu. Diferenciálna diagnóza si vyžaduje vylúčenie ako príčinu krvácania do nádoru alebo polyp polyp, ulceróznej kolitídy, Crohnovej choroby, ischemickej kolitídy, infekčnej kolitídy, angiodysplázie, iatrogénnych príčin (predchádzajúca biopsia alebo lipopektómia), hemoroidov.

liečba
KLINICKY VYJADRENÁ DIVERTICULÓZA
Liečba tejto formy ochorenia sa nelíši od liečenia syndrómu dráždivého čreva, dlhodobo sa vykonáva s povinným zvážením jednotlivých vlastností a zahŕňa korekciu stravy a vymenovanie selektívnych antispazmikík. Zvyčajne sa odporúča vysoká strassová strava s dodatočným zavedením nerozpustných rastlinných vlákien do stravy (pšeničné otruby v dávke 20-32 g / deň, mikrokryštalická celulóza-200) (A, B). Je možné aplikovať liečebnú metódu, pri ktorej je predpísaný rifaximín popri stravovaní s vysokou trosou. Liek je predpísaný 400 mg dvakrát denne týždenne raz za mesiac po dobu jedného roka, účinnosť liečby sa zvyšuje dvakrát. Efektívna eliminácia klinických symptómov sa dosahuje aj tým, že sa mesalazín predpisuje v dávke 400 mg dvakrát denne počas 10 dní. Postup liečby sa opakuje každý mesiac po dobu 1 roka. V závislosti od individuálnych charakteristík pri komplexnej liečbe klinicky výraznej divertikulózy sú laxatíva predpísané pre zápchu a probiotiká. Pri absencii účinku liečby je potrebné opakovať diagnostické štúdie zamerané na elimináciu mierneho zápalového procesu.

AKUTNÉ KOMPLIKÁCIE
Pri akútnej divertikulitíde a akútnom infiltráte v paracetálií (pericolický flegón) je indikovaná konzervatívna liečba. Nedostatok účinku liečby, progresia závažnosti účinkov zápalu alebo skorého relapsu naznačujú nediagnostikovanú deštrukciu divertikulu a prítomnosť závažnejších komplikácií. Cieľom konzervatívnej liečby je zabrániť ďalšiemu šíreniu akútneho zápalu a vytvoriť optimálne podmienky pre evakuáciu zápalového exsudátu z divertikulu do črevného lúmenu.

Na základe týchto cieľov konzervatívna liečba zahŕňa stravu bez trosky (mliečne výrobky, varené mäso, ryby, vajcia, miešané vajcia), pričom vazelínový olej obsahuje 1-4 lyžice denne, vymenovanie selektívnych antispazmikík a širokospektrálnych antibiotík. Pri liečbe akútnej divertikulitídy je výhodné podávať perorálne antibiotiká. Existuje tiež rozumný názor, že s neexprimovanými klinickými príznakmi a dostatočnou dôverou v neprítomnosti závažnejších komplikácií nemožno predpísať antibakteriálne lieky.

Liečba akútnej divertikulitídy, v závislosti od závažnosti klinických prejavov, ako aj pri zohľadnení individuálnych charakteristík, je možná tak v ambulantnej, ako aj v lôžkovej starostlivosti. Dĺžka pobytu v nemocnici závisí od terapeutických a diagnostických úloh v každom jednotlivom klinickom prípade. Ak je dôvera, že zápalový proces je lokalizovaný a existuje výrazný účinok liečby, ktorá sa vykonáva, je možné liečbu vykonať alebo ju pokračovať na ambulantnej báze. Riziko opakovaného výskytu zápalu u jedincov, ktorí podstúpili záchvat akútnej divertikulitídy alebo prechod na chronickú formu, nepresahuje.

V nebezpečnom flegóne sa vyskytuje výraznejší a rozsiahlejší zápalový proces, ktorý vyžaduje parenterálne podávanie antibiotík, ako aj detoxifikačné opatrenia. Liečba sa má vykonať v nemocnici. Riziko opakovaného výskytu zápalu u jedincov, ktorí podstúpili záchvat akútneho para-intestinálneho infiltrátu (pericolický flegón) alebo prechod ochorenia na chronickú formu, je viac ako 50%. Pri akútnom abscese je možné niekoľko možností liečby. Pri veľkosti nebezpečného abscesu až do 3 cm by sa mala uprednostniť konzervatívna liečba. Pri abscesovej veľkosti ≥ 3 cm alebo pri žiadnom účinku od vykonanej konzervatívnej liečby sa ukáže punkcia a drenáž abscesu pod ultrazvukovou kontrolou alebo počítačová tomografia a ďalšia konzervatívna liečba až do maximálnej možnej eliminácie zápalového procesu. Táto taktika vám umožňuje vyhnúť sa operácii u 30-40% pacientov. Pri absencii výrazného terapeutického účinku z minimálne invazívnej liečby je indikovaný chirurgický zákrok. Pri akútnom abscese dochádza k deštrukcii stien jedného z divertikulí, takže prechod zápalu na chronickú formu, ako aj pravdepodobnosť vzniku fistúl hrubého čreva je veľmi vysoký. Väčšina pacientov v budúcnosti potrebuje plánovanú chirurgickú liečbu.

Pri iných formách perforovanej divertikulitídy je indikovaná núdzová chirurgická liečba. Účelom chirurgického zákroku je odstránenie časti hrubého čreva so zničeným divertikulom z brušnej dutiny, pretože boj proti septickému bruchu je najúčinnejší, keď sa odstráni zdroj infekcie. Najefektívnejšia je resekcia segmentu s perforáciou. Šitie divertikútu počas jeho perforácie je kontraindikované kvôli extrémne vysokej úmrtnosti.

Ak dôjde k perforácii časti hrubého čreva s dlhým mezenériom, je možné uskutočniť operáciu zvonku - odstránenie perforovaného segmentu na prednej brušnej stene vo forme kolostómovej dvojitého valca. Túžba uskutočniť takúto intervenciu však často súvisí s vysokým rizikom ťažkých peristomálnych komplikácií, preto je potrebné uprednostniť resekciu perforovaného segmentu. Pri chirurgickej liečbe periférnej divertikulitídy by sa nemali snažiť riešiť úlohy plánovaných zásahov počas pohotovostnej chirurgie. Nemali by sa pokúšať rozobrať a odstrániť všetky zápalové oblasti, ďalej zmobilizovať ľavý ohyb a dostať sa do tlače, čím sa otvoria nové cesty pre hnisavý zápalový proces. Navyše nie je potrebné odstrániť distálnu časť sigmoidnej hrubého čreva počas núdzovej operácie, ak v tomto segmente nie je žiadna dierovaná oblasť. Je veľmi dôležité, aby chirurg otvoril odstránený liek pred šitím prednej brušnej steny, aby sa zabezpečilo, že nie je žiadny nádor. Ak nie je možné vylúčiť malígny proces, je potrebné vykonať resekciu čriev podľa onkologických princípov.

Výberovou operáciou pre perforovanú divertikulitídu je činnosť spoločnosti Hartmann alebo Mikulich. V starostlivo vybraných klinických prípadoch, s lokalizovaným abscesom, počiatočných štádií peritonitídy u pacientov bez výraznej komorbidity, je možné vykonať resekciu hrubého čreva s tvorbou anastomózy hrubého čreva. V tomto prípade sa odporúča doplniť operáciu s preventívnym dvojitým ileo alebo kolostómom. Liečba peritonitídy s divertikulárnym ochorením hrubého čreva sa má uskutočňovať podľa všeobecných zásad liečby brušnej sepsy bez akejkoľvek špecifickosti.

CHRONICKÉ KOMPLIKÁCIE
Pri liečbe chronických zápalových komplikácií zohráva vedúcu úlohu konzervatívny prístup. V prípade recidivujúceho priebehu chronickej divertikulitídy alebo chronického para-intestinálneho infiltrátu, počas exacerbácie zápalového procesu sa liečba uskutočňuje rovnakým spôsobom ako pri akútnych komplikáciách. V prípade kontinuálneho klinického priebehu chronickej divertikulitídy alebo chronického para-intestinálneho infiltrátu sa má liečba vykonávať až do dosiahnutia klinického účinku aspoň 1 mesiac. Je možné zmeniť antibakteriálne liečivá a antispazmodiká, zaradenie antibiotík, ktoré nie sú absorbované v črevnom lúmene do liečebného režimu. Po odstránení zápalových javov, postupný prechod na stravu s vysokou troskou, je potrebný pravidelný príjem antispazmikík.

Neúčinnosť konzervatívnych opatrení je stanovená v prípade zachovania klinického obrazu choroby po najmenej dvoch dokončených kúrach komplexnej konzervatívnej liečby, konzervácie alebo progresie príznakov zápalového procesu podľa ďalších výskumných metód, vývoja skorého alebo častého recidívy (dvakrát ročne alebo viac).

Indikácie pre plánovanú chirurgickú liečbu relatívnej divertikulárnej choroby sú stanovené individuálne na základe závažnosti zápalových komplikácií, posúdenia účinnosti prijatých konzervatívnych opatrení a prognózy ďalšieho priebehu ochorenia. Skutočnosť prítomnosti zápalového procesu musí byť potvrdená aspoň jednou z príslušných výskumných metód.

Hlavným prediktorom neúčinnosti konzervatívnej liečby je prítomnosť známok zničenia jedného z divertikulov, čo musí byť potvrdené aspoň jednou z výskumných metód: ultrazvuk, počítačová tomografia, magnetická rezonancia pomocou ultrazvukovej kolonoskopie. Ak sa objavia známky zničenia jedného z divertikulátov počas alebo po prvom záchvate akútneho zápalu, bez ohľadu na výsledky liečby sa ukáže plánovaná chirurgická liečba. Navyše indikácia pre elek- tívny chirurgický zákrok je nemožnosť eliminácie nádorového procesu v hrubom čreve.

Ďalšie faktory by sa mali považovať za dodatočné: vek do 50 rokov, počet opakujúcich sa záchvatov, dlhodobé systémové nesteroidné protizápalové lieky, imunosupresívna liečba, kolagén a cievne ochorenia, závažnosť sprievodných ochorení.

Prítomnosť fistuly hrubého čreva ako komplikácie divertikulárnej choroby sa považuje za indikáciu plánovanej chirurgickej liečby. Fistuly hrubého čreva s divertikulárnym ochorením nemajú tendenciu k spontánnemu uzatvoreniu, pretože vnútorné otvorenie fistuly je ústie divertikulu s intaktnou sliznicou. Konzervatívne opatrenia pre fistuly by sa mali považovať za prípravu na operáciu. Umožňujú dosiahnuť iba krátkodobé zníženie intenzity a prevalencie parafistulárneho zápalu a vykonávajú sa s cieľom vytvoriť optimálne podmienky na vykonanie chirurgického zákroku a nie ako nezávislý spôsob liečby.

V prípade stenózy sú konzervatívne opatrenia tiež neúčinné v dôsledku závažnosti zápalových zmien v črevnej stene a mali by byť zamerané na odstránenie príznakov intestinálnej obštrukcie, aby sa vytvorili optimálne podmienky na vykonanie chirurgickej intervencie a tvorby primárnej anastomózy. Protizápalové opatrenia ako predoperačný prípravok nie sú vhodné. Hlavná metóda liečenia stenózy je chirurgická.

Správna voľba resekčného objemu hrubého čreva s divertikulárnym ochorením je hlavným faktorom pri dosahovaní dobrých výsledkov liečby. Pri plánovanej chirurgickej liečbe chronických komplikácií divertikulárnej choroby je potrebné dodržiavať nasledujúce zásady.
1. Nesnažte sa odstrániť všetky časti hrubého čreva, ktoré majú divertikulu.
2. Hranice resekcie musia nevyhnutne zahŕňať oddelenia s príznakmi zápalu.
3. Pri určovaní hraníc resekcie je potrebné odstrániť segmenty zo zahušťovanej a deformovanej črevnej steny. Prvotným a najpresnejším spôsobom diagnostiky stupňa zmeny črevnej steny je intraoperačný ultrazvuk.
4. Formácia anastomózy je žiadúca medzi úseky s nenasýtenou elastickou stenou, ktorá neobsahuje divertikulu v tesnej blízkosti línie črevného stehu.
5. Ak nie je možné splniť podmienky 3 a 4, je vhodné vytvoriť primárnu anastomózu, aby sa spojila s uložením proximálnej intestinálnej stómie.

Ak sú splnené vyššie uvedené podmienky, riziko komplikácií z anastomózy a riziko recidívy divertikulárneho ochorenia je minimálne. Pri chirurgickej liečbe chronických komplikácií divertikulárneho ochorenia by sa malo usilovať o vykonanie operácií pomocou laparoskopických techník. Pri vykonávaní rekonštruktívno-restaurátorských zákrokov u pacientov, ktorí podstúpili operáciu s tvorbou črevnej stómie, je potrebné brať do úvahy zvláštnosti divertikulárneho ochorenia. V takomto prípade musí byť tvorba anastomózy hrubého čreva doplnená resekciou zdravotne postihnutých a / alebo funkčných oddelení podľa vyššie uvedených zásad. V opačnom prípade sa zvyšuje riziko vzniku insolventnosti anastomóz hrubého čreva.

TENSIONÁLNE BLEEDING
Vo väčšine prípadov divertikulárnej choroby sa akútne krvácanie z hrubého čreva zastaví nezávisle (

86% pozorovaní). V každom prípade musí byť vykonaná kolonoskopia na overenie tejto skutočnosti. V prípade krvácania z hrubého čreva sa hemostatická liečba uskutočňuje rovnako ako pri iných variantoch gastrointestinálneho krvácania a tiež sa ruší použitie antiaglomerátnych, antikoagulačných a nesteroidných protizápalových liekov. Keď je potrebné endoskopické overenie zdroja krvácania na zastavenie krvácania injekciou epi-nefrinu, elektrokoagulácie, orezania krvácajúcej cievy. Pri neúčinnosti endoskopickej hemostázy je žiaduce vykonať selektívnu arteriografiu s embolizáciou, ktorej účinnosť je 76-100% s rizikom recidívy krvácania menej ako 20%.

Chirurgická intervencia na akútne krvácanie z hrubého čreva sa prejavuje v nasledujúcich situáciách.
- Opakované alebo nepretržité krvácanie pri zlyhaní iných metód na zastavenie krvácania.
- Potreba veľkého množstva transfúzie krvi (najmenej 4 dávky v priebehu 24 hodín).
- Nestabilná hemodynamika, neopravená počas intenzívnej starostlivosti.

Medzi pacientmi, ktorí potrebujú záchrannú chirurgickú intervenciu, je úmrtnosť 10-20%. Spôsob výberu chirurgickej liečby akútneho krvácania z hrubého čreva je segmentálna resekcia, ktorá podlieha presnej predoperačnej lokálnej diagnostike zdroja krvácania. Pravdepodobnosť recidívy krvácania z hrubého čreva do 1 roka po takejto intervencii je 14%. Pri absencii presného overenia zdroja krvácania sa pravdepodobnosť recidívy krvácania po segmentálnej resekcii zvýši na 42%.

Súhrnná kolektómia je indikovaná pri absencii presného overenia zdroja krvácania. V tejto situácii sa výskyt komplikácií zvyšuje na 37% a mortalita - až 33%. Pravdepodobnosť recidívy krvácania z hrubého čreva do 1 roka po takomto zákroku je 0%. V prípade recidivujúceho krvácania sa stanovujú indikácie plánovanej chirurgickej liečby v závislosti od počtu krvácavých epizód (≥2), objemu strate krvi počas každej epizódy a potreby pacientov dostávať antikoagulanciá.

prevencia
Prevencia samotnej divertikulózy a jej prechodu do stavu divertikulárnej choroby sú rovnakého druhu. Obsahuje prevládajúci obsah stravy rastlinných vlákien v množstve najmenej 25 g / deň, kontrola frekvencie výskytu stolice a konzistencia stolice a prevencia obezity. Táto strava významne znižuje riziko výskytu komplikácií divertikulárnej choroby. Fajčenie mierne zvyšuje riziko perforovanej divertikulitídy. Prevalencia červeného mäsa a tuku v strave mierne zvyšuje riziko divertikulárneho ochorenia. Úloha alkoholu, kofeínu a orechov nie je preukázaná

Významne častejšie sa rozvinú divertikulóza a divertikulárne ochorenie u skupín pacientov s indexom telesnej hmotnosti ≥30 kg / m2, s nízkou fyzickou aktivitou, s úrovňou systematického denného príjmu potravy s obsahom rastlinných vlákien v dávke