Image

Komplexná liečba závažnej pneumónie

Liečba nahradzujúcu imunitu: natívna a / alebo čerstvá zmrazená plazma 1000-2000 ml počas 3 dní, imunoglobulín 6-10 g / deň raz a / c.

Korekcia mikrocirkulačných porúch: heparín 20 000 jednotiek / deň, reopolyglukín 400 ml / deň.

Korekcia dysproteinémie: albumín 100-500 ml / deň (v závislosti od parametrov krvi), retabolil 1 ml 1x za 3 dni № 3.

Detoxikačná terapia: roztoky fyziologického roztoku (fyziologický, Ringerov atď.) 1000-3000 ml, glukóza 5% - 400-800 ml / deň, hemodez 400 ml / deň. Roztoky sa podávajú pod kontrolou CVP a diurézy.

Kyslíková terapia: kyslík cez masku, katétre, AVIL a mechanické vetranie v závislosti od stupňa respiračného zlyhania.

Liečba kortikosteroidmi: prednison 60-90 mg i / v alebo ekvivalentné dávky iných liekov situačne. Množstvo a doba trvania závisia od závažnosti ochorenia (infekčne toxický šok, infekčné toxické poškodenie obličiek, pečeň, bronchiálna obštrukcia atď.).

Antioxidačná terapia: kyselina askorbová - 2 g / deň per os, rutín - 2 g / deň per os.

Anti-enzýmové lieky: kontrakal a iné 100 000 jednotiek / deň na 1-3 dni s hrozbou tvorby abscesov.

Liečba bronchodilatátorom: aminofylín 2,4% - 5-10 ml dvakrát denne v / v kvapkanie, atrovent 2 - 4 dych 4 krát denne, 2 dyhy 4x denne, expektorant (lasolvan - 100 mg / deň, acetylcysteín 600 mg / deň). Expektorant a bronchodilatátory s intenzívnou starostlivosťou sa zavádzajú cez rozprašovač.

Trvanie liečby.

Určené počiatočnou závažnosťou ochorenia, komplikáciami, komorbiditami atď. Približné termíny terapie antibiotikami môžu byť pre pneumokokovú pneumóniu - 3 dni po normalizácii teploty (minimálne 5 dní); pre zápal pľúc spôsobený enterobaktériami a pyokyanickou tyčinkou - 1-4 dni; Staphylococcus - 1 deň.

Najspoľahlivejším vodítkom k zrušeniu antibiotík sú pozitívne klinické dynamika a normalizácie krvi a hlienu, ktoré umožňujú objektivizovať dôkaz pre pokračovanie, zmeny alebo zrušenia antibiotickej liečby v konkrétnom klinickom prípade, že nemusí nutne zapadá do štandardu, hoci moderné liečebný režim.

Tactická liečba.

Počas obdobia horúčky predpísaného prísneho odpočinku v posteli a diéty s obmedzením obsahu uhľohydrátov (dodávatelia najväčšieho množstva C02) s dostatkom tekutiny a vitamínov.

Ak neexistuje žiadny náznak, že konkrétne patogény, antibiotiká začnú za predpokladu, že najbežnejšie flóry (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) s amoxicilínom (amoxiclav) alebo makrolidy (erytromycín, klaritromycín) do štandardných dávok (viď. Príloha). Pri neprítomnosti účinku prechádzajú k parenterálnemu podávaniu činidiel cielených na patogén, ktoré je touto dobou žiaduce určiť.

Hemofilná pneumónia - ampicilín (2-3 g / deň), cefuroxím (intramuskulárne alebo intravenózne, 0,75-1,5 g každých 8 hodín) a ceftriaxón (intramuskulárne 1-2 g raz denne ). Sparfloxacín (sparflo), fluorochinolóny, makrolidy (azitromycín, klaritromycín, spiramycín) môžu byť prípravnými prípravkami.

Mycoplasma pneumonia - doxycyklín (per os alebo in / in - 0,2 g v prvý deň, 0,1 g - v nasledujúcich 5 dňoch). Neúčinnosť predchádzajúcej liečby penicilínmi, aminoglykozidmi a cefalosporínmi pri vysokej účinnosti tetracyklínov alebo erytromycínu je nepriamym dôkazom mykoplazmatickej etiológie pneumónie. Zásobnými prípravkami môžu byť fluorochinolóny (ciprofloxacín, ofloxacín), azitromycín a klaritromycín.

Legionella pneumónia - erytromycín 1 g i / v každých 6 hodín; s odlišným klinickým zlepšením, možné následné podanie lieku per os až do 500 mg 4-krát / deň; najlepšie je 21-dňový priebeh liečby. Okrem toho je synergicky pôsobiaci rifampicín predpísaný pacientom s imunodeficienciou.

Friedlanderova pneumónia - cefalosporíny druhej alebo tretej generácie. Zásobné lieky sa považujú za imipeném (0,5-0,75 g každých 12 hodín v a / m s lidokaínom - pri stredne závažných infekciách, pri ťažkých infekciách pomaly, 0,5-1 g každých 6 hodín v / 30 minút na 100 ml izotonickej glukózy alebo chloridu sodného), ciprofloxacín (ciprolet), 0,5-0,75 g intravenózne infúzie každých 12 hodín, aztreonam (intramuskulárne alebo intramuskulárne alebo 1-2 g každé 6-8 h) alebo biseptolom. Ak tieto lieky nie sú dostupné, môže sa použiť chloramfenikol (až 2 g / deň per os alebo i / m), streptomycín (1 g / deň i / m) alebo ich kombináciu.

Colibacilárna pneumónia - ampicilín alebo cefuroxím. Pri infekcii kmeňmi s negatívnym β-laktamazónom je ampicilín účinný. Prípravky z rezervy môžu byť biseptol, ciprofloxacín, aztreonam alebo imipeném. Ak tieto lieky nie sú k dispozícii, odporúčajú sa chloramfenikol (1-2 g / deň) a aminoglykozidy (gentamicín alebo brulamycín 160-320 mg / deň) alebo mefoxín.

Pseudomonas aeruginosa a proteikarbenicilín (4-8 g / deň intravenózne infúziou v 2-3 aplikáciách), piperacilín alebo ceftazidím (intramuskulárne alebo intravenózne 1-2 g každých 8-12 hodín) v kombinácii s antifungálnym aminoglykozidy (tobramycín, sizomycín 3-5 mg / (kg / deň) v 2-3 aplikáciách). Pri kmeňoch odolných voči piperacilínu a ceftazidímu sa imipeném v kombinácii s aminoglykozidmi používa 0,5-0,75 g dvakrát denne v hmotn. / Násobok s lidokaínom. Alternatívne lieky sú ciprofloxacín (0,5-0,75 g dvakrát denne per os alebo intravenózna infúzia 0,2-0,4 g dvakrát / deň pre 100 ml 0,9% roztoku chloridu sodného) a aztreonam (1-2 g / m alebo 3-4 krát / deň).

Streptokoková pneumónia - penicilín podávaný v pomere k závažnosti ochorenia až po zavedenie veľkých dávok lieku (30-50 miliónov U / deň). V život ohrozujúcom stave musí byť penicilín (alebo ampicilín) kombinovaný s aminoglykozidmi. Môžete tiež použiť cefalosporíny tretej generácie alebo imipeném. Ak ste alergický na penicilíny, predpisuje sa erytromycín, klindamycín alebo vankomycín.

Ak empiricky vybraný penicilín poskytol dobrý účinok v prípade stafylokokovej pneumónie, pak patogénny kmeň nevytváral β-laktamázu. Alternatívne lieky na zápal pľúc spôsobené stafylokokmi produkujúcimi β-laktamázu môžu byť clindamycín, imipeném, cefalosporíny rezistentné na β-laktamázu (mefoxín 3-6 g / deň) alebo rifampicín - 0,3 g trikrát denne per os.

Pri hrozbe alebo rozvoji tvorby abscesov sa pasívna imunizácia antistapylokokovým γ-globulínom uskutočňuje v dávke 3-7 ml denne v a / m alebo iv.

Pri pneumónii spôsobenej chlamýdiou sa predpísaný doxycyklín alebo tetracyklín per os počas 14 až 21 dní. Alternatívy sú erytromycín 500 mg 4-krát / deň, fluorochinolóny a azalidy.

Pri vírusovej pneumónii je rovnaké liečenie predpísané ako pri akútnych respiračných vírusových ochoreniach (pozri), ktoré sú doplnené antibiotickou terapiou, najprv empirické a následne - v závislosti od povahy patogénov izolovaných z pacientovho spúta.

Pri nejasnej etiológii ťažkej pneumónie je potrebné antibakteriálne ošetrenie látkami, ktoré potláčajú maximálny počet druhov mikroflóry z bakteriálnej "krajiny". Clindamycín (dalacin C) 600 mg intramuskulárne 3-4 krát denne (v kombinácii s aminoglykozidmi) sa uvádza ako "zlatý štandard" na liečbu pacientov s anaeróbnymi a aeróbnymi infekciami, najmä bronchopulmonárnymi infekciami.

Korekcia antibiotickej terapie v prípade jej neúčinnosti by sa mala vykonať najneskôr do 2 dní od liečby, berúc do úvahy charakteristiky klinického obrazu a výsledky mikroskopie spúta. Ak korekcia očakávaných výsledkov nepriniesla, lieky, ktoré môžu fungovať spoľahlivo, sa môžu vybrať iba po imunofluorescenčnom teste s antisérou sputa vylučovaným z nosa a výsledkami kultivácie spúta.

Pri nekomplikovanej pneumónii sa podávanie antibiotik zastaví 3-4. Deň po stabilnej normalizácii telesnej teploty. Výnimkou sú legionella, mykoplazma a chlamýdiová pneumónia, pri ktorých môže byť trvanie liečby účinným liekom predĺžené na 3 týždne, ak je resorpcia infiltrátu pomalá.

Komplexná liečba pneumónie zahŕňa expektorant (pozri časť "Chronická bronchitída") a bronchospazmolytické lieky (pozri "Liečba CHOCHP"). Antitusiká sú indikované len bolestivým kašľom alebo bolestivým kašľom.

Pri infekčné alebo toxického šoku ortostatická hypotenzia, čo je počiatočný príznak ohrozujúci šok nutne predpísané glukokortikoidné hormóny - prednizolón na 60-120 mg / deň hydrokortizónu alebo 100-200 mg / deň / v infúzii v kombinácii s gemodez, rheopolyglucin alebo zmesi polyiontových, denne až do odstránenia komplikácií.

Pri akútnom respiračnom zlyhaní sa podávanie kortikosteroidov uvádza v rovnakej alebo vyššej dávke v kombinácii s bronchospazmolytikami a inhaláciou kyslíka. Ak liečba liekmi neposkytla dostatočný účinok, je potrebná pomocná IVL.

Bakteriálna pneumónia je spravidla sprevádzaná výrazným syndrómom krvi DIC. U výšky pneumónie, v priebehu vývoja hyperfibrinogenemia trombocytopénia a spotreby, najmä v prípade, že pacient si zaznamenali hemoptýza (v pozadí ťažkej hyperkoagulovatelné) ukazuje priradenie heparínu v dávke až do 40 000 IU / deň, alebo antiagreganciami. Pneumokoková pneumónia heparín eliminuje nielen hyperkoagulovatelnosti, ale čo je najdôležitejšie, že blokuje patogénne účinok aktivovaného komplexu "pneumokokovej fosfocholin-CRP" dodatku, ktorý definuje hlavné črty klinického obrazu zápal pľúc pripomínajúci anafylaktickej reakcie.

Hemostatická liečba je indikovaná len pre chrípkovú pneumóniu a komplikácie pneumónie s akútnym krvácaním žalúdka; v iných prípadoch môže zhoršiť stav pacienta.

V nadväznosti na uvedené je možné odporučiť ako počiatočnú empirickú liečbu závažnej hyperpyrexie, akútnej pľúcnej insuficiencie alebo infekčného toxického šoku, primárnej domácej pneumónie intravenóznou infúziou dvakrát denne sodnej soli benzylpenicilínu 10- 20 miliónov IU (po podaní krvi na očkovanie) v kombinácii s GCS (prednison 90-150 mg alebo inými liekmi) a heparínom 10 000 IU v izotonickom roztoku chloridu sodného. Penicilín a intramuskulárne sa môžu podávať medzi infúziami, vzhľadom na to, že vylučovanie penicilínu obličkami nepresahuje 3 milióny U / h, t.j. po intravenóznom podaní 20 miliónov penicilínu, jeho vysoká krvná koncentrácia zostane 6-7 h. Ak v priebehu jedného dňa takáto liečba nepriniesla zjavný účinok a pravdepodobný patogén ešte nie je známy, je potrebné zintenzívniť liečbu pripojením druhého antibiotika, ktorého výber by mal byť založený na analýze klinického obrazu choroby a mikroskopie spúta, ok rashennoy gram. Ak analýza neumožňuje predpokladať pravdepodobnú etiológie zápal pľúc, je potrebné posilniť riešenie akéhokoľvek antibiotiká aminoglykozidov (brulamitsin, gentamicín, a tak ďalej. D.) Or cefalosporín v maximálnu povolenú dávku alebo k veľmi ťažkým zápalom pľúc počas jednej z kombinácií, odporúčané na liečbu pneumónie s nejasnou etiológiou.

Pri dlhšom priebehu zápalu pľúc sa môže zistiť nedostatočnosť faktorov systémovej imunity a syndróm latentného tečenia krvi (DIC) krvi. Na urýchlenie opravy a aktivácie faktorov imunitnej a neimunitnej ochrany je metylluracil predpísaný 1 g 4-krát denne počas 2 týždňov. Schôdzka na krátky čas, 5-7 dní, prednison v dávke 15-20 mg / deň alebo akýkoľvek iný GCS, ktorý pri krátkodobom používaní urýchľuje diferenciáciu neutrofilov a nemá čas na potlačenie humorálnej imunity. Je tiež užitočné vymenovať steroidné anabolické hormóny. Latentný syndróm DIC je nižší ako účinok kyseliny acetylsalicylovej (0,5 g / deň počas 1-2 týždňov).

Symptómy pneumónie, liečba.

Pneumónia je zápal pľúc, ktorý postihuje alveoly pľúc (pľúcne vezikuly). Zápalový proces v pľúcnom tkanive môže byť infekčný aj neinfekčný. Prieduškové rúrky môžu byť tiež zahrnuté do zápalového procesu.

Ak chcete lepšie pochopiť, čo je zápal pľúc, zvážte, ako fungujú pľúca osoby.
Pľúca pozostávajú z dvoch polôh - ľavého a pravého. Pľúcna štruktúra je podobná štruktúre stromu, ktorá je obrátená hore nohami. Z nasofaryngu vstúpi vzduch do priedušnice a hlavného bronchu, ktorý sa dá porovnať s kmeňom stromu.
Rovnako ako vetvy (veľké, stredné, malé) odchádzajú od kmeňa, tak sa odchádzajú veľké (lobárne) priedušky, z ktorých sa odchádzajú stredné (segmentové) priedušnice, a malé priedušnice (koncové bronchioly) odchádzajú z priedušnice. Malý koniec bronchov v acini, ktorý sa skladá z alveolárnych bronchiolov, ktoré sú rozdelené na alveolárne priechody a alveoly, ako listy stromu. Alveoly (tiež nazývané pľúcne vezikuly) sú vybavené kapiláriami.

Keď dýchame vzduch, alveoly sa naplnia vzduchom, ktorý je bohatý na kyslík a absorbuje ho. Preto krv z pľúc do srdca tečie obohatené kyslíkom. V pľúcach bola krv obohatená oxidom uhličitým. Keď vydychujete, vzduch sa obohacuje oxidom uhličitým z pľúc.

Keď zápaly pľúc, alveoly sa zapália, stávajú sa edematózne, naplnia sa tekutinou, hlienom a hnisom. Ich práca sa stáva veľmi ťažkým. Preto je zápal pľúc vážnou chorobou, ktorá môže v ťažkých prípadoch skončiť smrťou.

Pneumónia je infekčná a neinfekčná. Vo veľkej väčšine prípadov je pneumónia infekčná. Najčastejšie je choroba spôsobená baktériami, zriedkavo vírusmi a ešte zriedkavejšie hubami a parazitmi.
Pneumónia sa môže vyvinúť samostatne; sprevádzať akútnu respiračnú, vírusovú chorobu; stať sa komplikáciou po SARS alebo chrípke.

    Príznaky zápalu pľúc sú veľmi podobné príznakom nachladnutia alebo chrípky:
  • horúčkový stav s teplotou 38-40 stupňov;
  • kašeľ, ktorý je častejšie mokrý (s výtokom z hlienu);
  • možnú bolesť alebo nepohodlie v hrudníku;
  • príznaky všeobecnej intoxikácie (slabosť, potenie, únava);
  • s auskultáciou pľúc, siréza (zvyčajne jemná bublina) je počuť nad zápalom zápalu pľúc, dýchanie je kruté;
  • počas brucha (klepanie) hrudníka, často sa počujú nepríjemné zvuky v oblasti zápalu;
  • bolesť svalov a kĺbov;
  • bolesť hlavy;
  • môže dôjsť k rýchlemu srdcového tepu ak zníženiu krvného tlaku;
  • dýchavičnosť, ťažkosti s dýchaním, pocit nedostatku vzduchu - to sa stane, keď alveoly napučiavajú, naplnia ich tekutinou, hlienom, hnisom;
  • možná cyanóza (cyanóza) pier, nechty;
  • poruchy trávenia sú možné - nevoľnosť, vracanie, retencia stolice, žalúdok je často opuchnutý, jazyk suchý a potiahnutý
  • dotykom, pečeň rastie a stane sa bolestivým.

Diagnóza pneumónie začína históriu ochorenia - lekár zaznamená sťažnosti pacienta. Ďalej lekár vykoná auskultáciu (počúvanie) pľúc pomocou phonendoskopu. Pri pneumónii pľúc sa zvyčajne počujú nad zápalovým zameraním rôzne druhy sipotov.

S perkusiou (klepanie) na hrudníku je často počuť tupé zvuky v oblasti zápalu. Rôntgenové vyšetrenie hrudníka sa nevyhnutne vykonáva priamym premietaním (ak je to potrebné, v bočnom projekte). To umožňuje nielen potvrdiť diagnózu, ale aj zistiť možné komplikácie.

Vykonanie krvného testu - klinické a biochemické. Ak sa rýchlosť leukocytov, bodových neutrofilov, ESR prudko zvýši, môže to znamenať akútny zápal baktérií v pľúcach.
Takže koncentrácia leukocytov s viac ako 10 miliárdmi jednotkami s vysokým stupňom pravdepodobnosti naznačuje zápal pľúc.
Ak je koncentrácia leukocytov vyššia ako 25 miliárd alebo menej ako 3 miliardy jednotiek, potom je to príznak vážneho priebehu ochorenia, pri ktorom je možné zvýšené riziko komplikácií.

Biochemická analýza krvi umožňuje zistiť súvisiace poruchy v práci iných vnútorných orgánov.

Analýza spúta vykonávané na mikroskopickom, mikrobiologickom, niekedy chemickom výskume.
Makroskopické vyšetrenie spúta vykonávané bez špeciálneho zariadenia (vizuálne). Popisuje množstvo, textúru, farbu, zápach, nečistoty a včlenenia. Hrdzavá farba hlienu naznačuje prítomnosť krvných produktov v tkanive. To sa zvyčajne vyskytuje u chrípky, lobárnej, ohniskovej pneumónie. Jasne žltý sval naznačuje eozinofilnú pneumóniu.

Mikroskopické vyšetrenie sputa umožňuje študovať bunkovú kompozíciu, ktorá odráža povahu patologického procesu, jeho aktivitu a stav mikrobiálnej flóry.

Mikrobiologické vyšetrenie spúta umožňuje identifikovať patogén a určiť jeho citlivosť na lieky.

Vyšetrenie chemickým spútom vykonáva sa v prípadoch, keď je potrebné rozlíšiť začínajúcu tuberkulózu od lobárnej pneumónie alebo prelomu pečeňového abscesu do pľúc.

Ak existuje podozrenie na atypickú infekciu, tak urobte krvný test protilátok (IgM a IgG) na Chlamydya pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumonia.

Pulzná oxymetria Ak sa u pacienta vyvinie respiračné zlyhanie, použije sa pulzná oximetria. Na prst pacienta je umiestnený špeciálny senzor, ktorý vyhodnocuje stupeň nasýtenia kyslíkom v krvi.

Diagnóza pneumónie nevyhnutne zahŕňa výskum hardvéru.

Počítačová tomografia (CT) pľúc. Niekedy radiografia nemusí byť dostatočne informatívna. V takýchto prípadoch je predpísaná CT pľúc. CT môže byť indikované, ak: pacient má príznaky zápalu pľúc, ale röntgenový liek nepotvrdí diagnózu; existuje viac ako tri epizódy recidivujúcej pneumónie so zápalovým zameraním umiestneným v rovnakom pľúcnom laloku.

Ak má zápal pľúc nekomplikovanú formu, jeho liečbu môže vykonávať praktický lekár - praktický lekár, pediatr. Liečba sa vykonáva bez hospitalizácie.

    Pri komplikovaných formách pneumónie je potrebná hospitalizácia pacienta. Takáto potreba môže vzniknúť, ak:
  • telesná teplota nad 40 stupňov alebo pod 35,5 stupňov;
  • zvýšená respiračná frekvencia (viac ako 30 dychov za minútu);
  • existujú významné poruchy kardiovaskulárneho systému - horná hodnota (systolický tlak) je nižšia ako 90, nižšia hodnota (diastolický tlak) je nižšia ako 60;
  • zvýšený srdcový tep (viac ako 125 úderov za minútu);
  • sýtosť kyslíka v krvi nižšia ako 92% normy;
  • koncentrácia leukocytov v krvi vyššia ako 25 alebo menej ako 4 miliardy jednotiek;
  • index hemoglobínu v krvi je nižší ako 90 g / l;
  • zvýšený krvný obsah kreatínu (viac ako 177 μmol / l);
  • rádiogramy odhalili dutiny v pľúcach, efúziu v pleuríne, zmeny vo viac ako jednom laloku;
  • detekcia bakteriálnych ložísk infekcie v iných orgánoch (meningitída, artritída, sepsa).

Antibiotiká používané na liečbu zápalu pľúc.
Liečba pneumónie bakteriálneho pôvodu sa uskutočňuje antibakteriálnymi liečivami (antibiotikami) a sulfonamidmi.

    Základ liečby pozostáva z antibakteriálnych liečiv nasledujúcich farmakologických skupín:
  • makrolidy - makropen, klaritromycín, zilid, sumamed, azitromycín, hemomycín, vilprafen);
  • penicilín a jeho deriváty - amoxiclav, flemoxín, flemoklav, ampioks, augmentín a ďalšie;
  • cefalosporíny - cefazolin, famin, suprax, zinnat, cefixim, fortum, cefalexín, ceftazidím, cefataxi, klarforan, ceftriaxón, cefepim;
  • respiračné fluorochinolóny - sparfloxacín, levofloxacín.

Na liečbu nekomplikovanej pneumónie použite jednu alebo kombináciu dvoch antibakteriálnych liekov. Lieky môžu predpisovať len lekára.

Lieky na predpis sa vyrábajú na základe výsledkov mikrobiologického vyšetrenia hlienu. Dávkovanie a trvanie antibiotík sa stanovujú individuálne v každom prípade. Trvanie lieku je najmenej 7 dní.

V niektorých prípadoch je predpísané jedno antibakteriálne liečivo a jeden sulfanilamid. Keď sa pacient zotaví, antibiotikum najskôr zruší, trochu neskôr - sulfónamid.

Sulfonamidy používané na liečbu zápalu pľúc.
Liečba pneumónie sa môže uskutočňovať s nasledujúcimi liečivami: sulfazín, sulfadizín, norsulfazol, etazol, sulfadimetoxín, sulfalén, sulfapiridosin a ďalšie.
Pri úľavách akútnych príhod, zároveň s antibakteriálnymi a sulfátovými liekmi môžete použiť phytoncidné lieky vo forme inhalácie (roztok cibuľovej šťavy, cesnaku atď.).

Ak má pacient s pneumóniou mokrý kašeľ s ťažko sa vylučujúcim spútom, môžu mu byť predpísané lieky, ktoré zrieďujú spúť - lazolvan, ACC, brómhexín, fluimucil, mucaltin, termopsis, bisolvon, liečivé rastliny (koreň Althea, a sóda.

Ak má pacient bronchospazmus, sú predpísané bronchodilatačné lieky - teofedrín, aminofylín, efedrín a ďalšie.

Závažná pneumónia.
V prípade závažného zápalu pľúc sa pacientovi predpísajú 2-3 antibiotiká, ktoré sa podávajú v maximálnej dávke intravenózne. Môže sa tiež použiť perkutánna katetrizácia priedušnice a priedušiek pomocou zavedenia antibakteriálnych liekov na znižovanie hlienu do zóny so slabým vstrebateľným zápalom.
Na odstránenie hnisavých a slizničných zátok z priedušiek vykonávajú bronchoskopiu. Ak sa infiltrát pomaly absorbuje a spôsobuje bronchospazmus, predpísané sú malé dávky prednizolónu.
Vo veľkých dávkach sú kortikosteroidy predpísané v prípadoch, kde dochádza k závažnej intoxikácii, bronchiálnej obštrukcii a nedostatočnej pozitívnej dynamike z liečby antibiotikami.

Pri predĺženom priebehu zápalu pľúc, ktorý je komplikovaný tvorbou abscesov, je dôležité obnoviť účinnú bronchiálnu drenáž, ktorá sa vykonáva počas bronchoskopickej rehabilitácie.
Antikoagulačná liečba s použitím heparínu sa uskutočňuje s rozvojom lokálnej hemoragickej tkanivovej nekrózy. Táto liečba zabraňuje narušeniu mikrocirkulácie, ku ktorej dochádza v dôsledku trombózy ciev malého kruhu krvného obehu.

Pri stafylokokovej pneumónii s deštrukciou má liečba zameraná na posilnenie mechanizmov obranyschopnosti veľmi dôležitú úlohu. Pre túto imunizáciu sa vykonáva stafylokokový antitoxín alebo hyperimunitná antistafylokoková plazma.
Obnova nešpecifickej rezistencie tela je dôležitou súčasťou liečby akútnej pneumónie. Na tento účel predpíšte multivitamín obsahujúci tiamín, kyselinu askorbovú. Adaptogénne látky - aloe, apilak, tinktúra eleuterococcus, ženšen, lemongrass budú tiež užitočné.
Pri ťažkých formách pneumónie sa liek Polyoxidonium, ktorý má detoxikáciu a imunologický účinok, osvedčil dobre.

Možné komplikácie zápalu pľúc.

    Komplikácie pneumónie môžu byť takéto ochorenia:
  • pleuréza (zápal pleury);
  • pľúcny edém a akútne respiračné zlyhanie;
  • pľúcny absces;
  • meningitída;
  • myokarditída;
  • sepsa;
  • chudokrvnosť.

Alternatívne liečby zápalu pľúc.
Liečba pneumónie môže byť účinná pri liečbe, ako je akupunktúra a su-jok terapia. Tieto liečby budú veľmi užitočné pri liečbe tak jednoduchých, ako aj komplikovaných foriem pneumónie.
Tieto metódy liečby budú zvlášť užitočné v prípade komplikovanej pneumónie, pretože môžu pomôcť vyhnúť sa závažným komplikáciám, vrátane pľúcneho edému, ktorý je príčinou smrti.
Liečba týmito spôsobmi sa môže uskutočniť na pozadí konzervatívnej liečby. Čím skôr ide o jednu z týchto metód, tým lepšie.
Tieto liečby budú tiež dôležité pri intolerancii liekov a pri vírusovej pneumónii, pretože neexistujú žiadne špecifické lieky proti vírusom.

Čo je dôležité poznať pacienta s pneumóniou a jeho príbuznými.
Keď je pacientovi diagnostikovaná pneumónia, lekár predpíše liek, ktorý zvyčajne prináša dobré výsledky. Ale nie vždy účinná droga pre väčšinu pacientov bude rovnako účinná pre všetkých.
Mikrobiologické vyšetrenie hlienu a stanovenie citlivosti mikroflóry na antibiotiká vám umožňuje presne a správne vybrať potrebnú drogu. Takáto štúdia vám umožní rýchlo nahradiť pôvodne predpísanú drogu (v prípade jej neúčinnosti) účinnejšou a preto začať správnu liečbu najrýchlejšie.

Pretože pneumónia je choroba, ktorá je najčastejšie spojená s oslabeným imunitným systémom, je veľmi dôležité, aby sa o ňu postaral. Je potrebné podporiť imunitný systém, ktorý umožní najrýchlejšie zotavenie pacienta. V niektorých prípadoch môže byť stimulácia imunity bodom obratu pri zotavení pacienta. Podpora imunitného systému je obzvlášť dôležitá v prípadoch hospitalizácie pacienta s pneumóniou.

Samotná potreba hospitalizácie je alarmujúcim zvončekom pre pacienta a jeho príbuzných. Vzhľadom na to, že miera úmrtnosti na pneumóniu je vysoká, mali by príbuzní pacienta podľa možnosti prijať všetky opatrenia zamerané na rýchle zotavenie. Toto a stimulácia imunity a použitie jednej z vyššie opísaných alternatívnych spôsobov liečby.
Vo vyššie uvedenom článku lieky používané na stimuláciu imunitného systému. Včelárske výrobky, ako napríklad: royal jelly, drone homogenate, včelí peľ (peľ) sú tiež vhodné. Užitočné a odvar z šípky. Ale príjem týchto liekov musí byť koordinovaný s lekárom, pretože v niektorých prípadoch je možné, že ich zložky sú nezlučiteľné s antibiotikom.

heparín

Heparín viaže väčšinu serotonínu uvoľneného z krvných doštičiek, čím tvorí komplex s fibrinolytickou aktivitou; sprostredkováva uvoľňovanie histamínázy z pečene; potencuje aktivitu niektorých antibiotík (neomycín), znižuje toxické reakcie antibiotík (neomycín, polymyxín B); v aerosóle má výrazný mukolytický účinok, ktorý je lepšie ako účinok acetylcysteínu pri cystickej fibróze a v niektorých prípadoch chronickej bronchitídy; inhibuje sekréciu mediátorov žírnych buniek; má antikomplementárny účinok (zbavuje frakcie komplementu C)1 a C3 - S9, inhibítor C kofactor1-esterázy); stabilizuje lyzozomálne membrány, čím poskytuje protizápalový a antialergický účinok; má bronchodilatačný účinok najmä na histamínový bronchospazmus a bronchospazmus, ku ktorému dochádza u zdravého človeka po fajčení cigarety; má diuretický účinok, čo spôsobuje zvýšenie vylučovania sodíka a chlóru v moči a zníženie uvoľňovania uhličitanov bez zmeny vylučovania draslíka a vápnika; má antihypoxický účinok; ovplyvňuje sekréciu aldosterónu [Shultsev G. P. a kol., 1976; Ulyanov AM, Lyapina, L. A., 1977; Makarova V.G., 1977; Nazarov G.F. et al., 1979; Rent R., Fiedel V., 1975; Rent R. a spol., 1975 a kol.).

Zoznam vplyvu heparínu je neúplný; Je jedinečnou látkou, ktorá vďaka svojim špeciálnym vlastnostiam zohráva dôležitú úlohu v mnohých systémoch homeostázy.

Heparín s vysokým účinkom sa použil u pacientov s chronickou bronchitídou vo forme aerosólov a parenterálne, zvyčajne na pozadí významného respiračného alebo pľúcneho srdcového zlyhania (Vorontsova GV a Verchenko LI, 1972; Patrushev Century a iní, 1972; Sakharchuk I. I. a kol., 1977; Medvedev, S. N., 1981; Boyle, J.P. a kol., 1964 a kol.).

Na základe mnohoročných skúseností s heparínom na klinike upozorňujeme na nasledujúce indikácie pre jeho použitie pri chronickej bronchitíde.

Alergický bronchospazmus pozorovaný u niektorých pacientov s obštrukčnou bronchitídou, ktorá je dôsledkom imunokomplexného typu alergických reakcií. Imunné komplexy, aktivácia komplementu prostredníctvom tvorby anafylaktoxínov a uvoľňovania katiónových proteínov z neutrofilov, stimulujú degranuláciu žírnych buniek a uvoľňovanie mediátorov alergického bronchospazmu [Lewis R. A. et al., 1975; Austen, K.F., Orange R.P., 1975; Camussi G. a kol., 1977). Patologický proces je tvorený typom začarovaného kruhu. V podmienkach zápalu komplement preniká do pľúc.

Najpravdepodobnejším patogénnym účinkom heparínu je podľa nášho názoru jeho antikomplementárny účinok (vyčerpanie frakcie komplementu C1 a synergizmus s inhibítorom C1-esterázy). Takto na tejto úrovni vstupuje do konkurenčných vzťahov s imunitnými komplexmi.

Tento názor potvrdzuje aj neúčinnosť heparínu v bezprostrednom type alergických reakcií u pacientov s atopickou bronchiálnou astmou, ktorá bola preukázaná v klinickom pokuse od E. J. Bardana a kol., (1969). IgE nereaguje s frakciou C1, neaktivuje doplnok pozdĺž klasickej dráhy a teda nie je ovplyvnený heparínom. Pozorovanie E. J. Bardana a kol. umožňuje pochybovať o dôležitosti priameho účinku heparínu na tukové bunky.

Pľúca zohrávajú veľkú úlohu pri výmene heparínu a závažnosť účinku heparínu v prípade pľúcnej lokalizácie alergického procesu je celkom zrozumiteľná. Účinok heparínu na lyzozomálne membrány (Trigaux J.P. a kol., 1972) môže tiež zohrávať určitú úlohu, pri ktorej dochádza k porušovaniu permeability pri patogénnom významu pri bronchiálnej astme [Zhikharev S. S., 1977].

Zaznamenali sme priamu koreláciu medzi účinnosťou heparínovej terapie a percentom degranulovaných bazofilov z periférnej krvi (bazofilový degranulačný test - TDB). Heparín bol účinný vo všetkých prípadoch, keď TDB prekročil 20% (až do 10% v skupine zdravých darcov). Takíto pacienti s chronickou obštrukčnou bronchitídou boli asi 28% (s bronchiálnym astmou - asi 44%).

Heparín bol injikovaný pod 5000 IU 4 krát denne subkutánne cez iliatický hrebeň; s nízkym TDB, zvýšenie dávky neprinieslo účinok. Značný subjektívny a klinický účinok bol zvyčajne zaznamenaný už 2. - 3. deň a prejavil sa výrazným znížením dýchavičnosti, zmiznutím kašľa a kašľa a zlepšením odtokovej funkcie, poklesom objektívnych symptómov. Liečba zvyčajne trvala 3-4 týždne pri postupnom vysadzovaní lieku. Antibakteriálna liečba sa spravidla nevykonávala ani pri výraznej exacerbácii. Znaky zápalovej aktivity boli významne znížené, spút často úplne zmizol.

Pozorovaný recidív bronchospazmu po prerušení liečby heparínom u pacientov s bronchiálnou astmou vyvolal hľadanie podpornej liečby. Bolo to efektívne. Účinne sme ju použili pri chronickej obštrukčnej bronchitíde po účinnej liečbe heparínom v udržiavacich dávkach 20 mg 2-3 krát denne.

Heparín ako mukolytikum sa používa na cystickú fibrózu (ako aerosól). Tento účinok sme zaznamenali pri subkutánnom podávaní pacientom s bronchitídou a bronchiálnou astmou. Účinok bol závislý od dávky a bol odlišný u všetkých pacientov s vymenovaním 40 000 IU / deň. Mechanizmus mukolytického účinku heparínu je nejasný.

Závažné respiračné zlyhanie, pľúcna hypertenzia a najmä dekompenzované pľúcne srdce. Dávky heparínu v týchto podmienkach sú 20 až 30 000 U / deň. Liečba sa vykonáva dlhší čas takmer počas celého pobytu pacienta v nemocnici.

Neboli pozorované závažné komplikácie pri podávaní heparínu, v niekoľkých prípadoch boli zaznamenané alergické reakcie (rinorea, zvýšený bronchospazmus). V prípadoch hormonálnej závislosti bol heparín kombinovaný s glukokortikoidmi.

Fyzioterapia. Pri chronickej bronchitíde sa na hrudi rozpúšťa sollux (infraruzh), ultrafialové ožarovanie hrudníka, ultrazvuk, indukterémia, UHF, elektroforéza Vermelyu jódom, ihličnany a soľné kúpele a iné procedúry. rovnako ako poskytuje tonikum, temperovanie a tonické pôsobenie.

"Chronické nešpecifické ochorenia pľúc",
N.R.Paleev, L. N. Tsarkova, A.I. Borokhov

Efektívna liečba chronickej bronchitídy si vyžaduje rozsiahle používanie rôznych metód endobronchiálnej sanácie a aerosólov liekov. Endobronchiálna debridement pomocou laryngeálnej striekačky alebo gumového katétra vloženého cez nos je najjednoduchší. Endotracheálne injekcie s laryngeálnou injekčnou striekačkou sa vykonávajú s alebo bez laryngeálneho zrkadla. U jedincov so zvýšeným vracajúcim reflexom sa anestézuje sliznica koreňa jazyka. Procedúra sa vykonáva v...

Indikácia na vymenovanie antibakteriálnych látok pre chronickú bronchitídu môže byť považovaná za aktívny bakteriálny zápalový proces. Je zrejmé, že antibakteriálna liečba je účinnejšia, tým výraznejšia je činnosť zápalu. Antibiotiká. Základné princípy antibiotickej liečby sú popísané v kapitole "Chronická pneumónia". Pri chronickej bronchitíde dochádza často k zápalovému procesu s malou aktivitou, ktorá je do značnej miery určená jeho endobronchiálnou lokalizáciou. S peribronchiálnym zápalom...

V posledných rokoch sa stále viac a viac využívajú lieky, ktoré sa v podmienkach boja s mikroorganizmami a mikroorganizmami zameriavajú nie na potlačenie patogénu, ale na stimuláciu obranyschopnosti tela - imunoregulačných liekov. Levamisol (decaris) bol v posledných rokoch rozšírený, jeho protiinfekčný účinok bol objavený v roku 1971 G. Renouxom a M. Renouxom: liek výrazne zvýšil ochranný účinok...

Najdôležitejšie sú purínové deriváty, anticholinergné činidlá, efedrín a β-adrenomulácia. Z purínových derivátov v našej krajine sa aminofylín široko používa ako bronchodilatátor. Podľa mechanizmu účinku je aminofylín inhibítorom fosfodiesterázy cAMP. Podľa hypotézy, ktorú predložil A. Szentivanyi (1968), beta-adrenoreceptory hrajú dôležitú úlohu pri regulácii svalového bronchiálneho tónu. P-adrenoreceptor je reprezentovaný molekulou adenylcyklázy bunkovej membrány, ktorá má receptorový koniec...

Efedrín pôsobí na α- a β-adrenergné receptory a je to jeho častá výhoda oproti moderným aerosóloch selektívnych β-adrenomulantov. Po prvé, efedrín znižuje bronchospazmus pôsobením na β2-adrenoreceptory priedušiek; po druhé, znižuje opuch sliznice priedušiek pôsobením na a-adrenergné receptory priedušiek. Treba tiež povedať, že dýchavičnosť, charakteristická pre chronickú bronchitídu v ranných hodinách, je z veľkej časti spôsobená oneskorením sputa,...

Ruský lekár

Prihláste sa pomocou uID

Katalóg článkov

Pneumónia - akútne infekčné ochorenie bakteriálneho pôvodu prevažne postihujúce dýchací pľúcnej úseky s intraalveolar exsudácia, infiltrácia zápalových buniek a impregnačné parenchýmu exsudátu, prítomnosť predtým neprítomných klinických a rádiologických známok lokálneho zápalu nie je spojený s inými príčinami.

Podľa ICD-10:
J12 Vírusová pneumónia, inde nezaradená;
J13 Pneumónia (bronchopneumónia) spôsobená streptokokom;
J14 Pneumónia (bronchopneumónia) spôsobená Haemophilus influenza;
J15 Bakteriálna pneumónia, inde nezaradená Zahrnuté: Legionárna choroba (A48.1);
J16 Pneumónia spôsobená inými infekčnými činidlami;
J17 Pneumónia pri chorobách klasifikovaných inde;
J18 Pneumónia bez špecifikácie patogénu.

Klasifikácia.
Podľa medzinárodného konsenzu existujú:
- pneumónia získaná v komunite (primárna);
- nosokomiálna (nemocničná) pneumónia;
- zápal pľúc u pacientov s imunodeficienciou.

Zachytené klasifikácie:
- etiológia - pneumokoková, stafylokoková, atď.
- podľa lokalizácie - podielu, segmentu;
- pre komplikácie - komplikované (s indikáciou komplikácií: pleurisy, perikarditídy, infekčné toxické šoky atď.), nekomplikované.

Podľa závažnosti pneumónie sú rozdelené na ľahké, stredne ťažké a ťažké.
Kritériá závažnosti sú uvedené v indikáciách pre hospitalizáciu a intenzívnu starostlivosť.

Etiológie. Keď komunitné pneumónie (CAP) je najčastejšou patogény sú: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, vírus chrípky, Chlamýdií pneumoniae, Legionella spp, Staphylococcus aureus a Gram-negatívnych flóru - vzácny..
Pri 20 - 30% etiológie pneumónie nie je stanovená; v nemocnici - grampozitívne (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae), gramnegatívne flóra (Pseudomonas aeruginoza, Klebsiella pneumoniae, Echerichia coli, Proteus mirabilis, Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae), anaeróbne baktérie, vírusy, Aspergillus, Candida, Pneumocystis Carini.
Avšak tieto patogény spôsobujú zápal pľúc iba u osôb s oslabenou imunitou.
Pneumónia môže byť spôsobená rôznymi baktériami, vírusmi, chlamydiami, mykoplazmami, rickettsiami, hubami, protozoami.

Podľa etiológie medzi primárnou pneumóniou ako nezávislými chorobami sú:
1) bakteriálna pneumónia (pneumokoková, Friedlenderová - spôsobená Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas pneumonia, hemofilná, streptokoková, stafylokoková, pneumónia spôsobená E. coli a Proteus);
2) vírusová pneumónia (adenovírusová, respiračná syncycia, parainfluenza, rhinovírus);
3) mykoplazma. Zvyšná pneumónia vrátane chrípky a legionely sa považuje za prejavy základnej choroby (chrípka, legionárna choroba atď.).

Patogenéza. Infekcia pľúcneho tkaniva je najčastejšie bronchogénna, extrémne zriedka - hematogénna alebo lymfatická; je možné, že neexistuje dostatok lokálnych faktorov na ochranu pľúc, ktoré sa vyvíjajú počas akútneho respiračného ochorenia a ochladzovania, alebo extrémne vysoká agresivita patogénu, čo prispieva k rozvoju primárnej (u zdravých jedincov) pneumónie.
Rôzne faktory môžu viesť k výskytu sekundárnej pneumónie: hypostatickej, kontaktnej, aspirálnej, traumatickej, pooperačnej, s infekčnými ochoreniami, toxickými, tepelnými.
Keď sa aktivujú primárne faktory bakteriálnej pneumónie systémovej imunity, jeho intenzita sa neustále zvyšuje až do začiatku štádia anatomického zotavenia.

S pneumóniou spôsobenou patogénmi tvoriacimi endotoxín (pneumokok, Klebsiella, hemophilus bacillus atď.)> Proces začína toxickou léziou alveolokapilárnej membrány, čo vedie k progresívnemu bakteriálnemu edému.

S pneumóniou spôsobenou baktériami tvoriacimi exotoxíny (stafylokokmi, streptokokmi) proces začína s vývojom fokálneho purulentného zápalu s povinným hnisavým splynutím pľúcneho tkaniva v strede.

Mykoplazma, ornitóza a nejaká vírusová pneumónia začínajú zápalovou léziou intersticiálneho pľúcneho tkaniva.
Infekčná pneumónia spôsobená cytopatogénnym účinkom vírusu na epiteliálne bunky dýchacieho traktu začína hemoragickou tracheobronchitídou s rýchlym priebehom ochorenia, keď sa spája bakteriálna flóra, častejšie stafylokokový.

Pri pneumónii akejkoľvek etiológie sa fixácia a reprodukcia infekčného agens vyskytuje v epiteli respiračných bronchiolov - vzniká akútna bronchitída alebo bronchiolitída rôznych typov (od mierneho až po nekrózu).
V dôsledku porušenia priedušnosti sa vyskytujú ohniská atektázy a emfyzém. Reflexne, pomocou kašľania a kýchania sa telo pokúša obnoviť priechodnosť priedušiek, ale v dôsledku toho sa infekcia rozšíri do zdravých tkanív a vytvoria sa nové miesta zápalu pľúc.

Klinické prejavy.
Pneumokoková pneumónia, nazvaný sérotypmi I-III ( "krupózní" terminológie starých autorov) náhle začína horúčkou, suchým kašľom sa hlienu hrdzavý vystúpenie na 2-4th deň, bolesti pri dýchaní na postihnutej strane, dýchavičnosť.

V štádiu I (bakteriálny edém) sa v projekcii postihnutého laloku určuje tympanický perkusný tón, mierny nárast trepenia hlasu a prudké oslabenie dýchania, pretože sa chráni chorá polovica hrudníka.
Keď sa uvoľní bolesť, počujú sa drsné dýchanie, krepitus alebo pleurálny tuk.

V štádiu II (poškodenie funkcie pečene) sa v postihnutej oblasti objaví útlm perkusného tónu, zvýšený hlasový tremor a bronchiálne dýchanie a mokré ryhy, keď sa do procesu zapoja prieduchy.

V štádiu III (rozlíšenie) sa závažnosť týchto príznakov postupne znižuje až k zmiznutiu, krepit sa objaví na krátky čas.

Bakteriálna pneumónia inej etiológie je tiež charakterizovaná akútnym nástupom a rôznymi kombináciami príznakov bakteriálnej infekcie, konsolidácie pľúcneho tkaniva a bronchiálnych lézií.
Colibacilárna pneumónia je častejšia u pacientov s diabetom, imunodeficienciou, alkoholizmom, u starších pacientov.
Rovnaký kontingent ovplyvňuje aj Klebsiella (Friedlanderova palica), ktorá stimuluje tvorbu viskózneho lepkavého exsudátu, často krvavého, s vôňou spáleného mäsa.
Fridlenderova pneumónia často spôsobuje skorý, 2. - 5. deň choroby, rozpad pľúcneho tkaniva.

Hemophilus bacillus, hlavný pôvodca zápalu pľúc u fajčiarov, tiež spôsobuje ťažkú ​​pneumóniu u detí a u dospelých (často s CHOCHP) môže viesť k sepse alebo purulentným metastatickým léziám.
Pseudomonasová pneumónia sa zvyčajne vyskytuje u hospitalizovaných pacientov (po operáciách) na pozadí invalidizujúcich ochorení.
Stafylokoková pneumónia je bežná po chrípke A.
Mykoplazmatický zápal pľúc začína príznakmi akútnych respiračných vírusových infekcií a ťažkej asténie, niekoľko dní po výskyte konštantnej horúčky a symptómov ohniskovej, segmentálnej alebo lobárnej lézie pľúcneho parenchýmu.

Vírusová pneumónia postupne začína s respiračnými symptómami a získava detailný klinický obraz pri pripojení sekundárnej bakteriálnej flóry.
Chrípková pneumónia začína príznakmi toxémie (horúčka, bolesť hlavy, meningizmus), ku ktorému sa spája hemoragická tracheobronchitída v deň 1-2 a potom pneumónia, ktorá prebieha nezávisle alebo ako výsledok stafylokokovej superinfekcie.
Laboratórne testy dokážu odhaliť krvné reakcie akútnej fázy, ktorých závažnosť je úmerná závažnosti ochorenia.
Výnimkou sú mykoplazmatické a vírusové pneumóny, u ktorých je bežná leukopénia a lymfopénia.

Štúdium spúta (bakterioskopia, očkovanie) identifikuje pôvodcu zápalu pľúc.
Keď toxické poškodenie vnútorných orgánov, okrem zodpovedajúcich klinických príznakov, existujú patologické zmeny v biochemických a inštrumentálnych ukazovateľoch, ktoré hodnotia ich funkcie.

Radiologicky je pneumónia charakterizovaná výskytom tieňov rôznej hustoty a prevalencie v pľúcnych poliach.

Diagnóza.
Existuje koncept "zlatého štandardu" v diagnostike pneumónie, pozostáva zo šiestich znakov.
1. Horúčka a horúčka.
2. Kašeľ a hlien hnisavého charakteru.
3. Zhutnenie pľúcneho parenchýmu (skrátenie pľúcneho zvuku, auskultúrne javy nad postihnutým pľúcnym priestorom).
4. Leukocytóza alebo leukopénia (menej často) s neutrofilným posunom.
5. Rádiografická infiltrácia v pľúcach, ktorá nebola predtým stanovená.
6. Mikrobiologické overenie spúta a štúdium pleurálneho výpotku.

Komplexná klinická diagnóza zahŕňa etiologické overenie patogénu, stanovenie lokalizácie pneumónie, stanovenie závažnosti a komplikácií.

Ďalšie štúdie:
- rentgenová tomografia, počítačová tomografia (s léziami horných lalokov, lymfatických uzlín, mediastína, zníženie objemu laloku, podozrenie na absces, s neúčinnosťou primeranej antibiotickej terapie);
- mikrobiologické vyšetrenie moču a krvi vrátane mykologického vyšetrenia (vrátane hlienu a pleurálneho obsahu) s pokračujúcou horúčkou, podozrenie na sepsu, tuberkulózu, superinfekciu, AIDS;
- sérologické testy (stanovenie protilátok proti hubám, Mycoplasma, a hlamkdii Legionella, cytomegalovírus) s atypickou pneumóniou v riziku u alkoholikov, narkomani, v imunodeficitu (vrátane AIDS) u starších drog;
- biochemický krvný test pri ťažkej pneumónii s prejavmi obličiek, zlyhaním pečene, u pacientov s chronickými ochoreniami, dekompenzáciou cukrovky;
- cytologické a histologické vyšetrenie rizikovej skupiny pre rakovinu pľúc u fajčiarov po 40 rokoch života s chronickou bronchitídou a rodinnou anamnézou rakoviny;
- bronchoskopické vyšetrenie: diagnostická bronchoskopia pri absencii účinku adekvátnej liečby zápalu pľúc, s podozrením na ohrozenie rakoviny pľúc, cudzie telo vrátane aspirácie u pacientov so stratou vedomia, biopsia. Terapeutická bronchoskopia s abscesom na zaistenie odtoku;
- ultrazvuk srdca a brušných orgánov v prípadoch podozrenia na sepsu, bakteriálnu endokarditídu;
- izotopové pľúcne skenovanie a angiopulmonografia s podozrením na pľúcnu embóliu.

Kritériá pre hospitalizáciu.
Vek nad 70 rokov; súčasné chronické ochorenia (COPD, CHF, CG, CGN, diabetes, alkoholizmus alebo zneužívanie látok, imunodeficiencia); neúčinná ambulantná liečba počas troch dní; zmätenosť alebo strata vedomia; možná aspirácia; počet dychov viac ako 30 za 1 minútu; nestabilná hemodynamika; septický šok; infekčné metastázy; viacnásobná lézia; exudatívna pleuriséria; tvorba abscesov; leukopénia menej ako 4 x 10 x 9 / l alebo leukocytóza viac ako 20 x 10 x 9 / l; anémia - hemoglobín menší ako 90 g / l; PN - kreatinín viac ako 0,12 mmol / l: sociálne indikácie.

Liečbu.
Ciele: 1) úplné odstránenie patogénu;
2) zabezpečenie neúmyselného priebehu ochorenia s obmedzením oblasti zápalu a rýchlym znížením toxicity;
3) prevenciu predĺženého priebehu a komplikácií choroby.

zásady:
1) brať do úvahy etiológiu pneumónie;
2) počiatočná antibiotická liečba zameraná na klinické a rádiologické charakteristiky ochorenia a špecifickú epidemiologickú situáciu;
3) začať liečbu čo najskôr bez toho, aby čakala na izoláciu a identifikáciu pôvodcu zápalu pľúc;
4) používať antibakteriálne činidlá v takých dávkach av takých intervaloch, že v krvi a v pľúcnom tkanive je vytvorená a udržiavaná terapeutická koncentrácia liečiva;
5) sledovať účinnosť liečby klinickým pozorovaním a, ak je to možné, bakteriologicky;
6) kombinujú antibakteriálnu liečbu s činidlami na liečbu patogenézy zameranými na zlepšenie drenážnej funkcie priedušiek;
7) v štádiu vyriešenia infekčného procesu používať non-drug terapiu zameranú na posilnenie nešpecifickej rezistencie organizmu.

Všeobecné poznámky
Pri liečbe nešportových (ambulantných) foriem VP sa majú uprednostňovať perorálne antibiotiká.
V prípade závažného ochorenia by sa antibiotiká mali podávať in / in.
V druhom prípade je kroková terapia tiež vysoko účinná, čo zahŕňa prechod od parenterálneho k perorálnemu podaniu. Prechod by sa mal uskutočniť so stabilizáciou priebehu alebo zlepšením klinického obrazu choroby (v priemere 2-3 dni po začiatku liečby).

Pri nekomplikovanej CAP sa antibiotická terapia môže dokončiť, keď sa dosiahne stabilná normalizácia telesnej teploty.
Trvanie liečby je zvyčajne 7-10 dní.
Doba trvania používania antibiotík s komplikovanou EP a nosokomiálnou pneumóniou sa určuje individuálne.
Zachovanie jednotlivých klinických, laboratórnych a / alebo rádiologických príznakov nie je absolútnou indikáciou pre pokračovanie liečby antibiotikami alebo jej modifikáciou.
Vo väčšine prípadov dochádza k vyriešeniu týchto príznakov spontánne alebo pod vplyvom symptomatickej terapie.

V praxi musí liečba začať pred overením flóry. Súčasná tendencia zmeniť etiológiu CAP je rozšírenie rozsahu potenciálnych infekčných agensov, čo určuje potrebu revízie prístupov k liečbe tejto choroby.
Ak v 70. rokoch. Schéma VP empirická antibiotická liečba namierená proti troch kľúčových patogénom: S. pneumoniae, M. pneumoniae, S. aureus (a anaeróbnych baktérií s aspiračná pneumónia), je teraz možné uvažovať úlohu H. influenzae, M. catarrhalis, gram-negatívnych baktérií, Chlamydia, Legionella, vírusy a huby v etiológii EAP u dospelých pacientov.

Okrem toho by sa mali brať do úvahy trendy vo vytváraní rezistencie voči antibiotikám vedúcich etiologických činiteľov EP.
Avšak, v ambulantných pacientov bez komorbidít, ktorí nedostávali systémové antibakteriálne lieky v predchádzajúcich 3 mesiacoch, adekvátny terapia je považovaný za vymenovanie z aminopenicilín s modernými makrolidy (erytromycín, azitromycín, klaritromycín) v monoterapii; Doxycyklín je ich alternatívnym liekom.

V prítomnosti sprievodných ochorení (COPD, diabetes mellitus, chronické zlyhanie obličiek, chronického srdcového zlyhania, malignity) Vhodné chránené aminopenicilíny alebo v kombinácii s makrolidu alebo makrolidové pefalosporinov s alebo respiračné fluorochinolóny (moxifloxacín, gatifloxacín, levofloxacínu, gemifloxacin alebo).

V prípade ťažkej pneumónie je povinné súčasne podať 2 antibiotiká (benzylpenicilín IV, IV, ampicilín IV, IV, amoxicilín / klavulanát IV, cefuroxím IV, cefotaxim / in, in / m; ceftriaxón v / v, v / m).
V nozokomiálne pneumónie lieky výberu sú penicilín, kyselina klavulanová, cefalosporíny 3. generácie, fluorochinolóny, aminoglykozidy súčasných (nie gentamycín!), Karbapenémy (všimnite si, že aminoglykozidy nie sú účinné proti pneumokokom).
Kombinovaná terapia sa uskutočňuje s neznámym etiológiou a najčastejšie sa skladá z 2 alebo 3 antibiotík; penicilín + aminoglykozidové antibiotikum; cefalosporín 1 + aminoglykozidové antibiotikum; cefalosporín 3 + makrolidové antibiotikum; penicilín (cefalosporín) + aminoglykozid + klindamycín.

Komplexná liečba závažnej pneumónie
Liečba imunitnej substitúcie:
natívna a / alebo čerstvá zmrazená plazma 1000-2000 ml počas 3 dní, imunoglobulín 6-10 g / deň raz a / c.

Korekcia mikrocirkulatívnych porúch: heparín 20000 jednotiek / deň, reopolyglukín 400 ml / deň.
Korekcia dysproteinémie: albumín 100-500 ml / deň (v závislosti od parametrov krvi), retabolil 1 ml 1x za 3 dni № 3.
Detoxikačná terapia: roztoky fyziologického roztoku (fyziologický, Ringerov atď.) 1000-3000 ml, glukóza 5% - 400-800 ml / deň, hemodez 400 ml / deň.

Roztoky sa podávajú pod kontrolou CVP a diurézy.
Kyslíková terapia: kyslík cez masku, katétre, AVIL a mechanické vetranie v závislosti od stupňa respiračného zlyhania. Liečba kortikosteroidmi: prednison 60-90 mg i / v alebo ekvivalentné dávky iných liekov situačne.
Množstvo a doba trvania závisia od závažnosti ochorenia (infekčne toxický šok, infekčné toxické poškodenie obličiek, pečeň, bronchiálna obštrukcia atď.).

Antioxidačná terapia: kyselina askorbová - 2 g / deň per os, rutín - 2 g / deň per os.
Anti-enzýmové lieky: kontrakal a iné 100 000 jednotiek / deň na 1-3 dni s hrozbou tvorby abscesov.

Bronholigicheskaya terapia: aminofylín 2,4% - 5 10 ml, 2 x denne / vyčistené "ATROVENT 2-4 inšpiračné 4 krát denne, Berodual inšpiračné 2 až 4 krát denne, expektoranciá (Mucosolvan - 100 mg / deň, acetylcysteín 600 mg / deň). Expektorant a bronchodilatátory s intenzívnou starostlivosťou sa zavádzajú cez rozprašovač.

Trvanie liečby
Určené počiatočnou závažnosťou ochorenia, komplikáciami, komorbiditou atď.
Približné dátumy antibakteriálnej liečby môžu byť pre pneumokokovú pneumóniu - 3 dni po normalizácii teploty (minimálne 5 dní); pre zápal pľúc spôsobený enterobaktériami a pyokyanickou tyčinkou - 1-4 dni; Staphylococcus - 1 deň.

Najspoľahlivejším vodítkom k zrušeniu antibiotík sú pozitívne klinické dynamika a normalizácie krvi a hlienu, ktoré umožňujú objektivizovať dôkaz pre pokračovanie, zmeny alebo zrušenia antibiotickej liečby v konkrétnom klinickom prípade, že nemusí nutne zapadá do štandardu, hoci moderné liečebný režim.

Tactická liečba. Na obdobie horúčky predpísané prísne odpočinok v posteli a diéta s obmedzením sacharidov (dodávatelia najväčšieho množstva C02) s dostatočným množstvom tekutín a vitamínov.

Ak neexistuje žiadny náznak, že konkrétne patogény, antibiotiká začnú za predpokladu, že najbežnejšie flóry (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) amoxicilínom (amoxiclav) alebo makrolidy (erytromycín, klaritromycín) vnútri v štandardných dávkach.

Pri neprítomnosti účinku sa prenesie parenterálne podávanie činidiel zameraných na patogén, ktoré sa touto dobou požaduje určiť.
Hemofilná pneumónia - ampicilín (2-3 g / deň), cefuroxím (intramuskulárne alebo intravenózne, 0,75-1,5 g každých 8 hodín) a ceftriaxón (intramuskulárne 1-2 g raz za deň ).

Sparfloxacín (sparflo), fluorochinolóny, makrolidy (azitromyín, klaritromycín, spiramycín) môžu byť prípravnými prípravkami.

Mycoplasma pneumonia - doxycyklín (per os alebo in / in - 0,2 g v prvý deň, 0,1 g - v nasledujúcich 5 dňoch).

Neúčinnosť predchádzajúcej liečby penicilínmi, aminoglykozidmi a cefalosporínmi pri vysokej účinnosti tetracyklínov alebo erytromycínu je nepriamym dôkazom mykoplazmatickej etiológie pneumónie.

Zásobnými prípravkami môžu byť fluorochinolóny (ciprofloxacín, ofloxacín), azitromycín a klaritromycín.

Legionella pneumónia - erytromycín 1 g i / v každých 6 hodín; s odlišným klinickým zlepšením, možné následné podanie lieku per os nie 500 mg 4-krát denne; najlepšie je 21-dňový priebeh liečby.

Okrem toho je synergicky pôsobiaci rifampicín predpísaný pacientom s imunodeficienciou.

Friedlanderova pneumónia - cefalosporíny druhej alebo tretej generácie.
Zásobné lieky sa považujú za imipeném (0,5-0,75 g každých 12 hodín v a / m s lidokaínom - pri miernych infekciách, u závažných infekcií - 0,5-1 g každých 6 hodín v pomalom / pomalom poklese, 30 minút na 100 ml izotonickej glukózy alebo chloridu sodného), ciprofloxacín (ciprolet), 0,5-0,75 g intravenózne infúzie každých 12 hodín, aztreonam (intramuskulárne alebo intramuskulárne alebo 1-2 g každé 6-8 h) alebo biseptolom. Ak tieto lieky nie sú k dispozícii, môže sa použiť chloramfenikol (až do 2 g / deň per os alebo i / m). streptomycín (1 g / deň / m) alebo ich kombináciu.

Colibacilárna pneumónia - ampicilín alebo cefuroxím. Keď sú infikované b-laktamazón-negatívne kmene, ampicilín je účinný.
Prípravky z rezervy môžu byť biseptol, ciprofloxacín, aztreonam alebo imipeném. Ak tieto lieky nie sú k dispozícii, odporúčajú sa chloramfenikol (1-2 g / deň) a aminoglykozidy (gentamicín alebo brulamycín 160-320 mg / deň) alebo mefoxín.

Pseudomonas aeruginosa a proteikarbenicilín (4-8 g / deň v 2-3 infúznych infúziách), piperacilín alebo ceftazidím (v miliv / dopovaný 1-2 g každých 8-12 hodín) v kombinácii s antisexínovými aminoglykozidmi (tobramycín, sizomycín 3-5 mg / (kt / deň) v 2-3 aplikáciách). V prípade kmeňov odolných voči piperacilínu a ceftazidímu sa imipeném užíva v dávke 0,5-0,75 g dvakrát denne v / m s lidokaínom v kombinácii s aminoglykozidmi. Alternatívne lieky sú ciprofloxacín (0,5-0,75 g, dvakrát denne, per os alebo infúzia / infúzia, 0,2-0,4 g, dvakrát denne na 100 ml 0,9% roztoku chloridu sodného) a aztreonam (1-2 g / m alebo 3-4 krát denne).

Streptokoková pneumónia - penicilín podávaný v pomere k závažnosti ochorenia až po zavedenie veľkých dávok lieku (30-50 miliónov U / deň). V život ohrozujúcom stave musí byť penicilín (alebo ampicilín) kombinovaný s aminoglykozidmi. Môžu sa použiť aj cefadosporíny tretí generácie alebo imipeném. Ak ste alergický na penicilíny, predpisuje sa erytromycín, klindamycín alebo vancomipín.
Ak empiricky vybraný penicilín poskytne dobrý účinok v prípade stafylokokovej pneumónie, potom patogénny kmeň nevytvára b-laktamázu.
Alternatívne lieky na pneumóniu spôsobené stafylokokmi produkujúcimi beta-laktamázu môžu byť clindamycín, imipeném, cefalosporíny rezistentné na b-laktamázu (3-6 g mefoxínu denne) alebo rifampicín - 0,3 g trikrát denne per os.
Pri hrozbe alebo rozvoji tvorby abscesov sa pasívna imunizácia s anti-stafylokokovým uglobulínom uskutočňuje v dávke 3-7 ml denne v a / m alebo iv.

Pri pneumónii spôsobenej chlamýdiou sa predpísaný doxycyklín alebo tetracyklín per os počas 14 až 21 dní.
Alternatívy sú erytromycín 500 mg 4-krát denne, fluorochinolóny a azalidy.

Pri vírusovej pneumónii je rovnaké liečenie predpísané ako pri akútnych respiračných vírusových ochoreniach (pozri), ktoré sú doplnené antibiotickou terapiou, najprv empirické a následne - v závislosti od povahy patogénov izolovaných z pacientovho spúta.
Pri nejasnej etiológii ťažkej pneumónie je potrebné antibakteriálne ošetrenie látkami, ktoré potláčajú maximálny počet druhov mikroflóry z bakteriálnej "krajiny".

Clindamycín (Dalatsin C) 600 mg intramuskulárne 3-4 krát denne (v kombinácii s aminoglykózom) sa uvádza ako "zlatý štandard" na liečbu pacientov s anaeróbnymi a aeróbnymi infekciami, najmä bronchopulmonárnymi infekciami.

Korekcia antibiotickej terapie v prípade jej neúčinnosti by sa mala vykonať najneskôr do 2 dní od liečby, berúc do úvahy charakteristiky klinického obrazu a výsledky mikroskopie spúta.
Ak korekcia očakávaných výsledkov nepriniesla, lieky, ktoré môžu fungovať spoľahlivo, sa môžu vybrať iba po imunofluorescenčnom teste s antisérou sputa vylučovaným z nosa a výsledkami kultivácie spúta.

Pri nekomplikovanej pneumónii sa podávanie antibiotik zastaví 3-4. Deň po stabilnej normalizácii telesnej teploty.

Výnimkou sú legionella, mykoplazma a chlamýdiová pneumónia, pri ktorých môže byť trvanie liečby účinným liekom predĺžené na 3 týždne, ak je resorpcia infiltrátu pomalá.

Komplexná liečba pneumónie zahŕňa expektorant (pozri časť "Chronická bronchitída") a bronchospazmolytické lieky (pozri "Liečba CHOCHP").

Antitusiká sú indikované len bolestivým kašľom alebo bolestivým kašľom.

Pri infekčné alebo toxického šoku ortostatická hypotenzia, čo je počiatočný príznak ohrozujúci šok nutne predpísané glukokortikoidné hormóny - prednizolón na 60-120 mg / deň hydrokortizónu alebo 100-200 mg / deň / v infúzii v kombinácii s gemodez, rheopolyglucin alebo zmesi polyiontových, denne až do odstránenia komplikácií.

Pri akútnom respiračnom zlyhaní sa podávanie kortikosteroidov uvádza v rovnakej alebo vyššej dávke v kombinácii s bronchospazmolytikami a inhaláciou kyslíka.
Ak liečba liekmi neposkytla dostatočný účinok, je potrebná pomocná IVL.

Bakteriálna pneumónia je spravidla sprevádzaná výrazným syndrómom krvi DIC.
U výšky pneumónie, v priebehu vývoja hyperfibrinogenemia trombocytopénia a spotreby, najmä v prípade, že pacient si zaznamenali hemoptýza (v pozadí ťažkej hyperkoagulovatelné) ukazuje priradenie heparínu v dávke až do 40 000 IU / deň, alebo antiagreganciami.

Pneumokoková pneumónia heparín eliminuje nielen hyperkoagulovatelnosti, ale čo je najdôležitejšie, že blokuje patogénne účinok aktivovaného komplexu "pneumokokovej fosfocholin-CRP" dodatku, ktorý definuje hlavné črty klinického obrazu zápal pľúc pripomínajúci anafylaktickej reakcie.

Hemostatická liečba je indikovaná len pre chrípkovú pneumóniu a komplikácie pneumónie s akútnym krvácaním žalúdka; v iných prípadoch môže zhoršiť stav pacienta.

V nadväznosti na uvedené je možné odporučiť ako počiatočnú empirickú liečbu závažnej hyperpyrexie, akútnej pľúcnej insuficiencie alebo infekčného toxického šoku, primárnej domácej pneumónie intravenóznou infúziou dvakrát denne sodnej soli benzylpenicilínu 10- 20 miliónov IU (po užití krvi na siatie) v kombinácii s GCS (prednison 90-150 mg alebo inými liekmi) a heparínom 10 000 IU v izotonickom roztoku chloridu sodného.

Penicilín a intramuskulárne sa môžu podávať medzi infúziami, berúc do úvahy skutočnosť, že vylučovanie penicilínu obličkami nepresiahne 3 milióny U / h, t.j. po intravenóznom podaní 20 miliónov Penicilínu, jeho vysoká krvná koncentrácia zostane 6-7 h.

Ak počas dňa takáto liečba nevytvorila zjavný účinok a pravdepodobný patogén ešte nie je známy, je potrebné zintenzívniť liečbu pripojením druhého antibiotika, ktorého výber by mal byť založený na analýze klinického obrazu ochorenia a výsledkoch Gramovo farbenej mikroskopie.
Ak analýza neumožňuje predpokladať pravdepodobnú etiológie zápal pľúc, je potrebné posilniť riešenie akéhokoľvek antibiotiká aminoglykozidov (brulamitsin, gentamicín, a tak ďalej. D.) Or cefalosporín v maximálnu povolenú dávku alebo k veľmi ťažkým zápalom pľúc počas jednej z kombinácií, odporúčané na liečbu pneumónie s nejasnou etiológiou.

Pri dlhšom priebehu zápalu pľúc sa môže zistiť nedostatočnosť faktorov systémovej imunity a syndróm latentného tečenia krvi (DIC) krvi.
Na urýchlenie opravy a aktivácie faktorov imunitnej a neimunitnej ochrany sa predpokladá, že metylluracil 1 g 4-krát denne počas 2 týždňov. Schôdzka na krátky čas, 5-7 dní, prednison v dávke 15-20 mg / deň alebo akýkoľvek iný GCS, ktorý pri krátkodobom používaní urýchľuje diferenciáciu neutrofilov a nemá čas na potlačenie humorálnej imunity.

Je tiež užitočné vymenovať steroidné anabolické hormóny.
Latentný syndróm ICE v krvi je nižší ako účinok kyseliny acetylsalicylovej (0,5 g / deň počas 1-2 týždňov).
Zotavený z pneumónie vo väčšine prípadov, schopný.