Image

Klasifikácia, mechanizmus účinku nepriamych antikoagulancií

Nepriame antikoagulanciá (perorálne antikoagulanciá) antagonisty vitamínu K (tento názov je akceptovaný v literatúre v anglickom jazyku a stále viac sa používa v lekárskej literatúre v ruskom jazyku)

Podľa chemickej štruktúry sú nepriame antikoagulanciá rozdelené do troch hlavných skupín:

? monokumaríny - warfarín, markumar, synkumar;

? Dikumariny - dicumarín, tromeksan;

? Indandóny - fenylén, dipaxín, omefin. Tretia skupina drog sa v celom svete stratila z dôvodu nestability svojej činnosti, toxicity a mnohých vážnych vedľajších účinkov.

V závislosti od rýchlosti nástupu hypocoagulačného účinku sa trvanie účinkov AED rozdelí na:

A - na vysoko kumulatívny s dlhou dobou pôsobenia (synkúmer, dikumarín),

B - prípravky s priemernými kumulatívnymi vlastnosťami (necikumarín); V rýchlosti (10-12 hodín od začiatku príjmu) s krátkym (asi dva dni) efektom. Posledne uvedené zahŕňajú warfarín - s prvým hypocoagulačným účinkom (v porovnaní s inými kumarínmi) a rýchlou elimináciou negatívnych prejavov s poklesom dávky alebo úplným odňatím [5,6].

Mechanizmus antikoagulačného účinku kumarínov, ako aj deriváty indandiónu je dobre študovaný. Spočíva v konkurenčnom antagonizme nepriamych antikoagulancií s vitamínom K1.

Je známe, že mnoho z koagulačných faktorov sú syntetizované v pečeni, a vo väčšine prípadov ich biosyntéza prebieha bez tuku rozpustný vitamín K. Dostupnosť vitamínu K 1, iba štyri nezávislé syntézy koagulačných faktorov (protrombínového faktory VII, IX a X), ako aj dva antikoagulačné proteíny (proteín C a S). Vitamín K je kľúčovým kofaktorom karboxylačnej reakcie týchto šiestich koagulačných faktorov alebo antikoagulácie, vďaka čomu sú konvertované na aktívne proteíny.

Je zistené, že vitamín K v pečeni je prítomný aspoň v troch rôznych formách. Samotný vitamín K1 (chinón) nemá biologickú aktivitu. Stane sa aktívnym až po regenerácii do hydrochinónovej formy, ktorá sa vyskytuje v pečeňových mikrozómoch pôsobením chinónreduktázy. V procese karboxylácie proteínov závislých od vitamínu K sa vitamín K-hydrochinón premení na vitamín K-epoxid, ktorý sa opäť premení na vitamín K-chinón pôsobením epoxidovej reduktázy. Takto sa tri známe formy vitamínu K1 dôsledne premenili na jeden druhého a tvorili cyklus vitamínu K.

Nepriame antikoagulanciá interferujú s fungovaním cyklu vitamínu K, inhibujúc aktivitu vitamínu K-epoxid reduktázy a prípadne chinónreduktázy. Súčasne nedochádza k tvorbe aktívnej formy vitamínu K1 a v dôsledku toho klesá syntéza všetkých štyroch faktorov zrážanlivosti závisiacich od vitamínu K [2,5].

Rýchlosť, pri ktorej plazmatické koncentrácie faktorov zrážanlivosti závisiacich od vitamínu K po začatí antikoagulančnej liečby klesajú, závisí od ich T1 / 2, čo sa v prípade protrombínu (tj faktor II) pohybuje od 80 do 120 hodín pri faktoroch IX a X - 20 - 30 h a pre faktor VII - 3-7 h.

Po latentnom období odlišnom pre každý z nepriamych antikoagulancií sa začína zvyšovať protrombínový čas, ktorý sa zvyčajne používa na monitorovanie antikoagulačnej liečby. Toto zvýšenie sa vyskytuje hlavne v dôsledku poklesu koncentrácie faktora VII, ktorý má najnižšiu hodnotu T 1/2. Koncentrácia iných faktorov zrážanlivosti závisiacich od vitamínu K v krvnej plazme klesá pomalšie, pretože ich T1 / 2 je dlhšia. Po 3 až 7 dňoch pokles koncentrácie všetkých štyroch faktorov zrážanlivosti vitamínu K dosahuje takmer rovnakú úroveň, čo je dôležité pre účinnú antikoagulačnú liečbu trombózy (belous).

Vo všeobecnosti mechanizmus účinku nepriamych antikoagulancií môže byť znázornený na obrázku 1.

Obrázok 1. Mechanizmus účinku antikoagulancií

Použitie AEDs v prípade potreby je znázornené dlhú a kontinuálne antikoagulačnej terapii alebo profylaxii alebo žilovej trombózy ohrozenia retsediviruyuschee rôznych miestach, a to najmä pri vysokých ileofemoralnyh trombóz a žilovej trombózy panvovej, ktoré definujú vysoké riziko.

Neprerušované dlhodobé užívanie AED je znázornené na paroxyzmálna alebo perzistujúca fibriláciou predsiení (najmä aterosklerotické) a ak sú k dispozícii intraatrial trombus, ktorý je vysoko rizikovým faktorom pre cievnu mozgovú príhodu.

Dlhodobé užívanie AED je indikované pre protetické srdcové chlopne, keď je pravdepodobnosť tromboembolických komplikácií veľmi vysoká, najmä v prvých rokoch po protetike. Celoživotná antitrombotická liečba je indikovaná na množstvo dedičných alebo získaných trombofílie: nedostatok antitrombínu III, antifosfolipidový syndróm.

Dlhodobé používanie AED je znázornené v spojení s kardioselektívnych b-blokátorov v liečení hypertrofických a rozšírená srdcové boli rovnobežné s progresie srdcového zlyhania má vysoké riziko vnútrosrdcovú krvných zrazenín, a preto, ischemickej mŕtvice rôznych vnútorných orgánov. Podobný predĺžená (minimálne 3 mesiace) aplikácie AED je znázornené po použití heparínu u ortopedických pacientov po plastických kĺbov končatín, pri liečbe zlomenín kostí (najmä dolných končatín) a imobilizovaných pacientov, pre prevenciu [1,8].

Nepriame antikoagulanciá: indikácie a kontraindikácie. Prehľad prostriedkov

Antikoagulanciá sú lieky, ktoré zabraňujú tvorbe krvných zrazenín v cievach. Do tejto skupiny patria 2 podskupiny liekov: priame a nepriame antikoagulancia. Už sme hovorili o priamych antikoagulanciách. V tom istom článku sme stručne opísali princíp normálneho fungovania systému koagulácie krvi. Aby sme lepšie porozumeli mechanizmom účinku nepriamych antikoagulancií, dôrazne odporúčame, aby sa čitateľ oboznámil s dostupnými informáciami a s tým, čo sa deje bežne - s tým, že viete, že to bude jednoduchšie zistiť, ktoré fázy koagulácie ovplyvňujú prípravky opísané nižšie a aké sú ich účinkov.

Mechanizmus účinku nepriamych antikoagulancií

Lieky v tejto skupine sú účinné len pri priamom zavedení do tela. Pri ich miešaní s krvou v laboratóriu neovplyvňujú zrážanlivosť. Ešte pôsobí priamo na zrazeniny, a vplyv na koagulačný systém cez pečeň, čo spôsobuje rad biochemických reakcií vedúcich k vyvíjajúci stav podobný vitamínu nedostatky K. V dôsledku toho sa znižuje aktivitu v plazme koagulačných faktorov, trombín sa pomaly vytvorí, a tým pomalší vytvorené trombus.

Farmakokinetika a farmakodynamika nepriamych antikoagulancií

Dobre a pomerne rýchlo sa tieto lieky absorbujú v gastrointestinálnom trakte. S prietokom krvi sa dostávajú do rôznych orgánov, najmä do pečene, kde vykonávajú svoje účinky.
Rýchlosť nástupu, trvanie účinku a polčas rozpadu rôznych liečiv tejto triedy sa líši.

Vylučované z tela, hlavne močom. Niektorí členovia triedy farby moču ružové.

Antikoagulačný účinok liekov v tejto skupine je vyvíjaný zhoršenou syntézou koagulačných faktorov krvi, čo postupne znižuje rýchlosť tohto procesu. Okrem antikoagulačného účinku tieto lieky znižujú tón svalov priedušiek a čriev, zvyšujú priepustnosť cievnej steny, znižujú obsah lipidov v krvi, inhibujú reakciu antigénu s protilátkou, stimulujú vylučovanie kyseliny močovej.

Indikácie a kontraindikácie pre použitie

Nepriame antikoagulanciá sa používajú na prevenciu a liečbu trombózy a tromboembolizmu v nasledujúcich prípadoch:

  • po chirurgických zákrokoch na srdci a krvných cievach;
  • s infarktom myokardu;
  • TELA - s pľúcnym tromboembolizmom;
  • s fibriláciou predsiení;
  • s aneuryzmou ľavej komory;
  • s tromboflebitídou povrchových žíl dolných končatín;
  • s trombangiitis obliterans;
  • so zničujúcou endarteriídou.

Kontraindikácie užívania drog v tejto skupine sú:

  • hemoragická diateza;
  • hemoragická mŕtvica;
  • iné ochorenia spojené so zníženou koaguláciou krvi;
  • zvýšená vaskulárna permeabilita;
  • zhoubných novotvarov;
  • žalúdočný vred a duodenálny vred;
  • závažné porušenie obličiek a pečene;
  • perikarditída;
  • infarkt myokardu sprevádzaný vysokým krvným tlakom;
  • gestačné obdobie;
  • tieto lieky sa nemajú užívať počas menštruácie (2 dni pred plánovaným štartom, ich liečba je zrušená) av počiatočnom období po pôrode;
  • s opatrnosťou predpísanou pacientom staršieho a senilného veku.

Vlastnosti účinku a použitie nepriamych antikoagulancií

Na rozdiel od priamych antikoagulancií sa účinok liekov tejto skupiny nezobrazuje okamžite, ale ako sa účinná látka hromadí v orgánoch a tkanivách, to znamená pomaly. Činia naopak dlhšie. Rýchlosť, intenzita účinku a stupeň akumulácie (akumulácie) rôznych liečiv tejto triedy sa líšia.

Používajú sa výlučne ústami alebo perorálne. Intramuskulárne, intravenózne alebo subkutánne nemožno použiť.

Zastavenie liečby nepriamymi antikoagulanciami by nemalo okamžite, ale postupne - pomaly znižovať dávku a zvyšovať čas medzi užívaním lieku (až 1 denne alebo dokonca každý druhý deň). Náhle vysadenie lieku môže spôsobiť náhly kompenzačný nárast hladiny protrombínu v krvi, čo spôsobí trombózu.

V prípade predávkovania liekov tejto skupiny alebo ich dlhodobého užívania môže spôsobiť krvácanie a bude spojené nielen so znížením koagulácie krvi, ale tiež so zvýšením priepustnosti kapilárnych stien. Zriedkavo sa v tejto situácii objavuje krvácanie z úst a nazofaryngu, gastrointestinálne krvácanie, krvácanie do svalov a kĺbov a krv v moči, mikro- alebo hrubej hematúrie.

Aby sa zabránilo vývoju vyššie opísaných komplikácií, je pri liečbe nepriamymi antikoagulanciami potrebné pozorne sledovať stav pacienta a laboratórne parametre zrážania krvi. Raz za 2-3 dni av niektorých prípadoch častejšie sa stanoví protrombínový čas a vyšetrenie moču na prítomnosť červených krviniek v nej (hematúria, to znamená, že krv v moči je jedným z prvých príznakov predávkovania liekom). Pre úplnejšiu kontrolu sa okrem obsahu protrombínu v krvi majú určiť aj ďalšie indikátory: tolerancia na heparín, čas na recalcifikáciu, protrombínový index, plazmový fibrinogén, obsah protrombínu pomocou 2-krokovej metódy.

Nemali by sa súčasne s týmito liekmi predpisovať lieky na salicyláty (najmä kyselina acetylsalicylová), pretože prispievajú k zvýšeniu koncentrácie voľného antikoagulancia v krvi.

Lieky skupiny nepriamych antikoagulancií sú skutočne málo. Sú to neodikumarín, acenokumarol, warfarín a fenyndión.
Zvážte každý z nich podrobnejšie.

Neodikumarín (Pelentan, Trombarin, Dikumaril)

Pri požití je pomerne rýchlo absorbovaný, polčas je 2,5 hodiny, vylučovaný močom nie v pôvodnej forme, ale vo forme metabolických produktov.

Očakávaný účinok lieku sa začína objavovať 2-3 hodiny po jeho podaní, dosahuje maximum v časovom horizonte 12-30 hodín a trvá dva dni po prerušení liečby.

Používa sa samostatne alebo navyše k liečbe heparínom.

Vydanie formulára - pilulky.

Dávkovanie podľa schémy predstavuje maximálnu dennú dávku - 0,9 g. Dávka sa vyberá v závislosti od indikátorov protrombínového času.

Acenocoumarol (Syncumar)

Pri perorálnom podaní sa dobre absorbuje. Má kumulatívny účinok (to znamená, že pôsobí, keď sa v tkanivách zhromažďuje dostatočné množstvo). Maximálny účinok sa pozoruje 24-48 hodín po začiatku liečby týmto liekom. Po zrušení sa jeho normálna hladina protrombínu stanoví po 48-96 hodinách.

Vydanie formulára - pilulky.

Vezmi dovnútra. Prvý deň sa odporúča dávka 8 až 16 mg. Dávkovanie liečiva závisí od hodnôt protrombínu. Spravidla je udržiavacia dávka 1-6 mg denne.
Možná zvýšená citlivosť pacienta na túto liečbu. V prípade výskytu alergických reakcií je potrebné túto liečbu zrušiť.

Fenindion (fenilín)

Zníženie koagulácie krvi sa zaznamená po 8 až 10 hodinách po užití lieku a dosiahne maximum približne za deň. Má výrazný kumulatívny účinok.

Vydanie formulára - pilulky.

Počiatočná dávka je počas prvých 2 dní, 0,03 - 0,05 g trikrát denne. Ďalšie dávky liečiva sa vyberú individuálne v závislosti od parametrov krvi: protrombínový index by nemal byť nižší ako 40-50%. Maximálna jednorazová dávka - 0,05 g denne - 200 mg.

Pri liečbe fenylénom je možné sfarbiť pokožku a zmeniť farbu moču. Ak sa objavia tieto príznaky, nahraďte fenyndión iným antikoagulanciám.

Warfarín (warfarín)

V gastrointestinálnom trakte sa úplne absorbuje. Polčas rozpadu je 40 hodín. Antikoagulačný účinok začína 3-5 dní po začiatku liečby a trvá 3-5 dní po ukončení liečby.

K dispozícii v tabletách.
Začnite liečbu 10 mg raz denne, po 2 dňoch sa dávka zníži 1,5 - 2 krát - na 5-7,5 mg denne. Liečba sa vykonáva pod kontrolou hodnoty INR krvi (medzinárodný normalizovaný pomer). V určitých klinických situáciách, napríklad pri príprave na chirurgickú liečbu, sa odporúčajú dávky liečiva rôzne a určujú sa individuálne.

Zvýšte antikoagulačný účinok warfarínu aspirínu a iných nesteroidných protizápalových liekov: heparín, dipyridamol, simvastatín. Účinok oslabenia cholestyramínu, vitamínu K, laxatív, paracetamolu vo veľkej dávke.

Nepriame antikoagulanciá sú veľmi závažné lieky, ktoré, ak sa užívajú neprofesionálne, môžu spôsobiť množstvo vážnych, dokonca život ohrozujúcich komplikácií. Uvedené informácie sú poskytované iba na informačné účely. V žiadnom prípade nepredpisujte tieto lieky pre seba alebo pre blízkych: stačí určiť, či ich potrebujete, a tiež len lekár môže vybrať účinnú a bezpečnú dávku!

Ktorý lekár sa má obrátiť

Zvyčajne je protidoštičkové činidlo nepriameho účinku predpísané kardiológa, srdcový chirurg, flebológ alebo vaskulárny chirurg. Ak pacient dlhší čas užíva tieto lieky (napríklad warfarín pri fibrilácii predsiení), terapeut môže sledovať ich účinnosť.

Nepriame antikoagulanciá

Lieky v tejto skupine sa často označujú ako perorálne antikoagulanciá (PA). Podľa mechanizmu účinku sú antagonistami vitamínu K, ktorý hrá kľúčovú úlohu v konečnom štádiu syntézy mnohých hlavných faktorov zrážanlivosti.

Prechod množstva koagulačných faktorov na aktívnu formu nastáva v dôsledku karboxylácie zvyškov kyseliny glutámovej s vitamínom K. Počas karboxylácie sa vitamín K oxiduje na epoxid a potom sa epoxid reduktáza obnoví na aktívnu formu. PA inhibuje epoxid-reduktázu a zabraňuje obnovovaniu vitamínu K. V dôsledku tejto blokády sa proces karboxylácie naruší a tvoria sa koagulačné faktory závislé od vitamínu K (II, VII, IX, X, proteíny C a S).

PAs teda inhibujú koagulačné faktory II, VII, IX a X, čo spôsobuje spomalenie koagulácie krvi a blokovanie jeho aktivácie vonkajšou dráhou (prostredníctvom faktora VII). Treba mať na pamäti, že súčasne sú potlačené koagulačné faktory a prirodzené antikoagulanciá - proteín C a jeho kofaktorový proteín S, čo je veľmi dôležité, pretože porušuje rovnováhu medzi koagulačnými a antikoagulačnými systémami.

Vzhľadom na skutočnosť, že už predtým syntetizované aktívne koagulačné faktory na určitú dobu cirkulujú v krvi, účinok PA nastáva pomaly, s oneskorením 24-48 hodín.

Hlavnou metódou kontroly účinku PA je protrombínový čas (PT), ktorý odráža prácu plazmatických koagulačných faktorov, keď je aktivovaný externým mechanizmom. pretože hodnota FV závisí od tromboplastínu použitého v laboratóriu, potom je pre presnejšiu analýzu zvyčajne vypočítaný protrombínový index (PI): pomer FV normálnej plazmy k PV vyšetrovanej plazmy vyjadrený ako percento. Medzinárodný normalizovaný pomer (INR) sa vo zvýšenej miere používa ako pomer PV plazmy, ktorá je predmetom skúmania, k PV z normálnej plazmy zvýšenej na úroveň rovnajúcej sa "medzinárodnému indexu citlivosti" získanému porovnaním laboratórneho tromboplastínu použitého v laboratóriu s referenčnou normou registrovanou WHO.

Účinok PA sa teda prejavuje predĺžením PW, znížením PI a zvýšením INR.

Monokumarin

Warfarín (Coumadin)

Nástup účinku počas 12-48 hodín, špičkový účinok počas 3-5 dní, trvanie účinku až do 5 dní.

Indikácie: prevencia trombózy a tromboembolizmu; opakovaný infarkt myokardu; akútna venózna trombóza a pľúcna tromboembolizácia (spolu s heparínom); pooperačná trombóza; príprava na kardioverziu týkajúcu sa fibrilácie a flutteru predsiení; chirurgická alebo trombolytická liečba trombózy (okrem toho); protetické srdcové chlopne a krvné cievy (vrátane kombinácie s kyselinou acetylsalicylovou); chronická fibrilácia predsiení; sekundárna prevencia infarktu myokardu; periférna arteriálna trombóza.

Kontraindikácie: akútne krvácanie; ťažká funkcia pečene a obličiek; ťažká nekontrolovaná hypertenzia; tehotenstva a dojčenia.

Aplikácia: Denná dávka perorálne naraz v rovnakom čase. Počiatočná dávka Vf je zvyčajne 2,5-5 mg (1-2 tablety 2,5 mg). Ďalší režim dávkovania sa stanovuje individuálne v závislosti od úrovne medzinárodného normalizovaného pomeru (INR). V prípade akútnej trombózy sa Vf kombinuje s heparínom, ktorý sa zruší až po začiatku Vf antikoagulačného účinku (počas 3-5 dní liečby).

Vlastnosti prístupu počas prevádzky

U pacientov užívajúcich warfarín sa pri náhlom ukončení podávania zvyšuje riziko tromboembólie. Na druhej strane, zatiaľ čo naďalej dostávajú zvýšené riziko pooperačného krvácania. Z tohto dôvodu sa warfarín preruší približne 4 dni pred operáciou, takže INR sa zníži na 1,5 a nižšie. Na náhradu warfarínu sa bežne používa intravenózna infúzia heparínu, ktorá pokračuje až do hodín pred operáciou; rýchlosť sa udržiava na základe údajov ACPV (aktivovaný parciálny protrombínový čas) v rozmedzí 1,5 až 2,5. Ak sa po operácii vyžaduje úplná antikoagulácia, infúzia heparínu sa začne 12 hodín po ukončení (operácie) s kontrolou ACPV každých 4 - 6 hodín. Príjem warfarínu sa začína, keď pacient môže prijať perorálne prípravky. Alternatívou k intravenóznemu heparínu je subkutánne podávanie heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou. Treba však mať na pamäti, že trvanie účinku takého heparínu je vyššie ako zvyčajne.

Pacienti, ktorí užívali warfarín najmenej 3 mesiace, zvyčajne nemusia dostať predoperačný heparín, ale mali by užívať v pooperačnom období až do začiatku podávania a účinku warfarínu.

V domácej chirurgickej praxi môže byť warfarín predpísaný pacientom, ktorí potrebujú dlhodobú profylaxiu len podľa nasledujúcej schémy: podávanie lieku v dávke 2,5-5 mg sa začína 3-5 dní po operácii s heparínovou terapiou. Dosiahnite požadovaný účinok (t.j. pri určovaní INR s frekvenciou 1 denne, 2 po sebe nasledujúce výsledky sa dosiahnu v rozmedzí 2,0-3,0), potom sa zníži dávka heparínu a do 1-2 dní sa zruší. Ďalej sú dávky warfarínu nastavené jednotlivo, kontrolovať INR v 1. týždni každý deň, potom ako hladina hypokoagulácie je stabilná, kontrolný pomer sa postupne znižuje.

Monitorovanie liečby sa vykonáva podľa úrovne INR. Tento parameter je určený na začiatku a potom denne v prvých dňoch liečby alebo aspoň 1 krát za 2-3 dni s pomalšou voľbou dávky. Keď sa cieľová hladina INR dosiahne v dvoch opakovaných štúdiách, sú odoberané krvné vzorky týždenne. Ak počas mesiaca INR zostane stabilný, kontrolné testy INR sa vykonávajú raz za 4-8 týždňov.

Pred vykonaním kardioverzie je predpísaný priebeh liečby warfarínom (menej bežne aspirín). Aby sa zabezpečilo, že stupeň zrážania krvi je na prijateľnej úrovni, vykoná sa krvný test na stanovenie protrombínového indexu (PTI) alebo medzinárodného normalizovaného pomeru (INR).

Vedľajšie účinky a komplikácie: krvácanie (0,9-2,7%), zvýšené krvácanie, krvácanie, zriedkavo hnačka, zvýšené transaminázy, vaskulitída, ekzém, nekróza kože, alopécia, veľmi zriedkavo syndróm modrej špičky.

bishydroxycoumarin

Sinkumar

Nástup účinku po 12-24 hodinách, maximálny účinok počas 2-3 dní, trvanie účinku až 4 dni.

Indikácie, kontraindikácie, vedľajšie účinky a komplikácie: pozri Vf.

Aplikácia: počiatočné dávky 4-8 mg. Údržbové dávky sú určené cieľovou úrovňou INR.

indandiona

Fenilín (atrombón, fenizón, emandión, trombosol, trombofén)

Nástup účinku po 8-10 hodinách, maximálny účinok po 24-30 hodinách, trvanie účinku až 3-4 dni.

Indikácie, kontraindikácie, vedľajšie účinky a komplikácie: pozri Vf.

Aplikácia: počiatočné dávky 30-60 mg. Údržbové dávky sú určené cieľovou úrovňou INR.

trombolytiká

Lieky stimulujú endogénnu fibrinolýzu - prirodzený mechanizmus na deštrukciu výsledných krvných zrazenín.

Fibrinolytický systém krvi pozostáva z plazminogénu a jeho asociovaných enzýmov, jeho funkciou je odstránenie prebytku fibrínových zrazenín na obnovenie priechodnosti cievy.

Plazminogén je glykoproteín, ktorý sa syntetizuje v pečeni a neustále cirkuluje v plazme, je schopný viazať sa na fibrín z krvnej zrazeniny. Po enzymatickej konverzii (aktivácia) sa plazmín tvorí z neaktívneho plazminogénu - serínovej proteázy, ktorá štiepi fibrín, fibrinogén, rovnako ako V a VIII, XII krvné faktory zrážanlivosti krvi, znižuje adhéziu krvných doštičiek a spôsobuje ich dezagregáciu.

Hlavným a špecifickým aktivátorom plazminogénu je aktivátor tkanivového plazminogénu (TAP) produkovaný endotelovými bunkami. Mechanizmus účinku TAP sa môže rozdeliť na tri stupne: a) TAP sa viaže na plazminogén umiestnený na fibríne, tvoriaci trojitý komplex; b) TAP podporuje penetráciu plazminogénu do fibrínu, čím sa plazminogén mení na plazmín; c) výsledný plazmín štiepi fibrín a tým zničí trombus.

Niektoré endogénne (urokinázové alebo tkanivové aktivátory plazminogénu typu urokinázy, faktora XII, kalikreínu, kinínov) a exogénnych faktorov (bakteriálna streptokináza a stafylokináza) majú tiež schopnosť aktivovať plazminogén.

Moderné fibrinolytické (trombolytické) činidlá sú založené na stimulácii tvorby plazmínu z endogénneho plazminogénu, a nie na podaní plazmínu zvonka.

klasifikácia

Medzi trombolytiká - aktivátory plazminogénu patria:

- prípravky bakteriálnej povahy (streptokináza, anistreplaza, stafylokináza),

- prípravky tkanivového aktivátora plazminogénu (vrátane rekombinantného a mutantného TAP),

- urokináza a jej analógy atď.

Prvá generácia trombolytik (streptokináza, urokináza) nemá fibrínovú špecifickosť, t.j. aktivuje tak fibrín viazaný, ako aj voľne cirkulujúci plazminogén. To vedie k významnej systémovej fibrinolýze, vyčerpaniu fibrinogénu a antiplazmínu, čo zvyšuje riziko krvácania.

Tieto trombolytická činidlá druhej generácie (lieky tPA, prourokináza prípravky, anistrepláza, stafylokinázou) sa vyznačuje vysokou špecificitou pre fibrín viazaný plazminogénu, aj keď príčiny miernej systémovej fibrinolýzy sprevádzané zvýšeným rizikom intracerebrálneho krvácania.

Formulácia tretej generácie (mutantný formy tPA - reteplázu, tenekteplázu, monteplaza, lanoteplaza chimerická molekuly obsahujúce aktívny fragmenty tPA alebo urokináza), spolu s vysokou selektivitou účinku majú rôzne ďalšie výhody, mnoho z týchto liekov sa doteraz do klinických štúdií.

Najviac študované a používané trombolytiká sú streptokináza a altepláza (príprava TAP).

Všeobecné zásady používania trombolytik

1. Trombolytiká sa majú aplikovať čo najskôr po objavení sa prvých príznakov trombózy. Najlepšie výsledky trombolýza s eleváciou ST ACS s pozorovaným počas prvých 14 hodín po nástupe klinických symptómov, avšak trombolýza začať bez čakania na výsledky štúdií o nekróza myokardu markerov, okrem toho, že v prvých hodinách MI môže byť negatívny výsledok. Čas od prijatia pacienta na začiatok trombolytického podania nesmie presiahnuť 30 minút.

2. Hlavné indikácie pre vymenovanie trombolytik: IM s ST eleváciou, masívny pľúcny tromboembolizmus, trombóza a tromboembolizmus periférnej artérie, umelá trombóza srdcových chlopní, cievne švy a katétre;

3. Závažnosť trombolytického účinku závisí od dávky podávaného lieku, ak je dávka nedostatočná, liečivo je inaktivované antiplazmínom, ak je nadmerné, môže spôsobiť značnú systémovú fibrinolýzu s nebezpečným krvácaním;

4. indukované fibrinolýza medikovanej sprevádzaná reaktívne zvýšenie trombogenicitu krvi (najmä v dôsledku aktivácie krvných doštičiek), tak, aby sa zabránilo reoklúzie u pacientov s ACS (15-20% pacientov), ​​musí Súčasné podávanie antiagreganciami (aspirín) a antitrombínu (heparín / V) niekoľko dní;

5. U 10-40% pacientov s arteriálnou trombózou môžu byť trombolytiká neúčinné. Možné dôvody neúčinnosti trombolýza u ACS je: occlusion netromboticheskaya tepna (krvácanie do plaku, aortálnej occlusion tkanivo plátok po PCI, ťažká kŕč v otrava kokaínom), zlým prístupom trombolytikami (porušenie perfúznej dôsledku kardiogénneho šoku alebo zlý prietok zástava krvného), niektoré funkcie trombóza;

6. Hlavnou komplikáciou trombolytickej liečby je krvácanie, vrátane intrakraniálne krvácanie. Alergické reakcie sú tiež charakteristické pre streptokinázu a anistreplázu (APSAC) a zriedkavo anafylaktický šok. Ak je to potrebné, znova fibrinolýzu na dobu 5 dní do 12-24 mesiacov po predchádzajúcej aplikácii APSAK alebo streptokinázou, musia byť použité, aby sa zabránilo ďalšej trombolytiká odolnosť a anafylaxia kvôli možnému vytvoreniu protilátok antistreptococcal;

7. Keďže všetky trombolytiká sú proteínové liečivá, podávajú sa intravenózne (menej často intracoronárne) bez miešania s inými liekmi. Kvôli krátkému polčasu sa na dosiahnutie účinku vyžaduje relatívne dlhá alebo opakovaná intravenózna infúzia lieku. Výnimkou sú lieky s dlhším polčasom rozpadu (anistreplaz, reteplaza, tenekteplaz), ktoré môžete raz vstúpiť do bolusu, čo je výhodné v predhospitalizačnom štádiu;

8. Vyžaduje nepretržité monitorovanie pacienta najmenej 3, a lepšie - 24 hodín po začiatku trombolýzy, aby sa zhodnotila jeho účinnosť a včasné rozpoznanie komplikácií.

Indikácie pre vymenovanie trombolytik v ACS

Hlavnou indikáciou je MI s eleváciou segmentu ST počas prvých 12 hodín od začiatku klinických príznakov.

Kontraindikácie pre vymenovanie trombolytik

Absolútne: Intrakraniálne krvácanie akéhokoľvek charakteru; intrakraniálny malígny nádor (primárny alebo metastatický); ischemická cievna mozgová príhoda počas 3 mesiacov; podozrenie na disekciu aorty; aktívne krvácanie; závažné zranenie hlavy alebo trauma tváre počas predchádzajúcich 3 mesiacov.

Relatívna (zvažovaná s ohľadom na pravdepodobné prínosy a riziká): dlhodobá závažná slabo kontrolovaná hypertenzia (AH) v histórii; história ischemickej cievnej mozgovej príhody pred viac ako 3 mesiacmi, demencia; traumatické alebo dlhotrvajúce (> 10 minút) kardiopulmonálna resuscitácia, trauma alebo veľké chirurgické zákroky vrátane terapie retinálnou laserovou terapiou

2. Antikoagulanciá. Mechanizmus účinku heparínu a nepriamych antikoagulancií. Aplikácie. Komplikáciou. Antagonisty antikoagulancií priamej a nepriamej akcie.

Antikoagulanciám priamy typ účinku:

heparinoidy - traxiparín, enoxiparín

komplexné prípravky (viažu Ca) - Trilon-B (EDTA) a citrát-Na

antikoagulanciami nepriamy typ účinku:

deriváty kumarínu - neodikumarín, synkumar, warfarín, fepromarón

indandionové deriváty - fenylén

aspirín (v malých dávkach)

Mechanizmus účinku heparínu:

Heparín je kyslý mukopolysacharid obsahujúci veľké množstvo zvyškov kyseliny sírovej s negatívnym nábojom. Ovplyvňuje pozitívne nabité faktory koagulácie krvi.

Farmakologická skupina: priamo pôsobiace antikoagulanciá.

Mechanizmus pôsobenia: antitrombotický účinok, čo je vzhľadom k jeho priamemu účinku na systéme zrážanie krvi. 1) V dôsledku negatívneho náboja blokuje fázu I; 2) viazať sa na antitrombínu III v plazme a mení konformácie svojej molekule, heparín prispieva zanchitelno zrýchliť väzba antitrombínu III s aktívnymi centrami zrážacie faktor => inhibícia tvorby trombu - porušenie n fáz;

3) porušenie tvorby fázy fibrínu III; 4) zvyšuje fibrinolýzu.

Účinky: znižuje agregáciu krvných doštičiek, zvyšuje vaskulárne permeabilitu, podporuje kolaterálne obeh, má spazmolytický účinok (adrenalín antagonistu) znižuje, že obsahuje cholesterol a hladiny triglyceridov v sére.

Použitie: pri akútnom infarkte myokardu, trombózy a embólie veľkých žíl a tepien, mozgových ciev, k udržaniu gipokoaguliruyuschego štátnej krv v mimotelovom obehu a hemodializačnej zariadení. Nežiaduce účinky: krvácanie, alergické reakcie, trombocytopénia, osteoporóza, alopécia, gipoaldosteronizm.

Kontraindikované pri hemoragickej diatéze so zvýšenou vaskulárnou permeabilitou, krvácaním, subakútnou bakteriálnou endokarditídou, závažným porušovaním pečene a obličiek, akútnou a xr. Leukémia, aplastická a hypoplastická anémia, venózna gangréna.

Antagonista heparínu je protamín sulfát, ubichín, tolluidínová modrá.

Antagonista antikoagulancií nepriameho účinku: vitamín K (vikasol)

3. Pacient s pneumóniou pri telesnej teplote 37,8 ° C začal podstupovať antibiotickú liečbu. Po dvoch injekciách sa stav pacienta zlepšil, ale potom sa zvýšilo teplo, telesná teplota dosiahla 39. Lekár antibiotikum nezrušil, ale predpísal množstvo nápojov, diuretikum, vitamín C, prednizón. Stav pacienta sa zlepšil. Aké antibiotikum môže pacient liečiť (len jedna odpoveď je správna)?

Baktericídny účinok

 masová smrť baktérií s uvoľňovaním endotoxínov (pyrogénov)  teplo

nadmerné pitie + diuretikum ureta nútená diuréza s uvoľnením pyrogénov z tela

vitamín C  - zvýšenie redoxných procesov

- adaptabilita a odolnosť voči infekcii  má antitoxický účinok vďaka stimulácii produkcie kortikosteroidov

Protizápalový účinok na membránovú permeabilitu

prednisonový anti-toxický účinok:

 aktivita pečeňových enzýmov zapojených do deštrukcie endogénnych a exogénnych látok

Porušenie syntézy bunkovej steny baktérií:

Mechanizmus účinku a vlastnosti nepriamych antikoagulancií

Antikoagulanciá - lieky, ktoré zabraňujú tvorbe krvných zrazenín - krvné zrazeniny v krvi. Táto skupina liekov poskytuje dve podskupiny liečivých látok: priame a nepriame pôsobenie. V tomto článku budeme hovoriť o nepriamych antikoagulanciách.

Mechanizmus účinku

Lieky sú účinné len po priamom podaní pacientovi. Keď sa zmieša s krvou v laboratóriu, koagulačný proces sa vôbec nemení, takže nemajú žiadny vplyv na zrážanie krvi. Mechanizmus účinku nie je priamy účinok na krvnú zrazeninu, ale v dôsledku sprostredkovania procesov v tele - ovplyvňuje koagulačný systém prostredníctvom pečeňového systému (pečeňové tkanivo) a vyvoláva niektoré biochemické procesy, na pozadí ktorých vzniká stav, ktorý je podobný nedostatku vitamínu K v tele. V dôsledku toho dochádza k znižovaniu aktivity koagulačných faktorov v plazme, syntetizuje sa trombín oveľa pomalšie a v dôsledku toho je tvorba krvnej zrazeniny, trombu, oneskorená.

Farmakokinetický a farmakodynamický mechanizmus

Všetky tieto nepriame antikoagulanciá sa dobre vstrebávajú v zažívacom trakte. Tým, že krvný obeh dosiahne rôzne vnútorné orgány, hlavne pečeň, je to celý mechanizmus účinku.

Rýchlosť nástupu, doba trvania výsledku a polčas rozpadu rôznych prostriedkov menovanej triedy sa líšia. Vylučuje sa z tela hlavne cez obličkový systém močom. Niektoré produkty môžu zafarbiť moč v ružovej farbe.

Antikoagulačné účinky liekov majú spôsob, ako inhibovať tvorbu hemokoagulačných faktorov, a postupný model znižuje rýchlosť príslušného procesu. Navyše znižujú tón svalovej zložky priedušiek a čriev, zvyšujú priepustnosť cievnej steny, znižujú hladinu lipidov v krvi, potláčajú tvorbu komplexu antigén / protilátka, aktivujú elimináciu kyseliny močovej z tela.

Indikácie a kontraindikácie pre menovanie

Nepriame antikoagulanciá sú predpísané na prevenciu a liečbu tvorby krvných zrazenín a tromboembolizmu v nasledujúcich situáciách:

  • po vaso a srdcovej chirurgii;
  • kardioinfarkt;
  • pľúcna embólia;
  • Arytmie typu predsiení;
  • aneuryzma ľavej komory;
  • tromboflebitída povrchových žilových ciev nohy;
  • tromboangiitis obliterans a endarteritis obliterans.

Zoznam kontraindikácií by mal obsahovať:

  • hemoragická diatéza a mŕtvica;
  • iné patologické procesy sprevádzané nízkou koaguláciou krvi;
  • zvýšená vaskulárna permeabilita;
  • zhubné nádorové útvary;
  • peptický vred a 12 dvanástnikový vred;
  • závažné poruchy obličkového a pečeňového systému;
  • perikarditída;
  • kardioinfarktu, ktorý je sprevádzaný zvýšeným krvným tlakom;
  • tehotenstva;
  • menštruácia (48 hodín pred začiatkom liečby, príjem by mal byť zrušený);
  • skoré popôrodné obdobie;
  • starších pacientov a starých ľudí (predpisované opatrne).

Špeciálne funkcie

Odlišujú sa od priamych antikoagulancií v tom, že výsledok sa po dlhšom čase prejavuje z týchto liekov - ak sa aktívna látka akumuluje v tkanivách. Dĺžka trvania je však oveľa dlhšia.

Rýchlosť, sila nárazu a úroveň kumulácie rôznych prostriedkov sa líšia. Používa sa výlučne orálnou cestou. Parenterálne podanie lieku je prísne zakázané.

Odporúča sa neprerušiť liečbu okamžite, ale pomalým tempom znižovaním dávky a zvyšovaním časového intervalu medzi dávkami (až do jednej dávky denne alebo každých 48 hodín). Náhle zrušenie môže viesť k náhlemu zvýšeniu protrombínu v plazme, čo spôsobuje trombózu.

Predávkovanie alebo príliš dlhé trvanie môžu spôsobiť krvácanie a budú spojené s poklesom koagulačnej schopnosti krvi as zvýšením priepustnosti kapilárnej steny. Zriedkavo sa v tomto prípade tvoria krvácanie z ústnej a nazofaryngálnej dutiny, gastrointestinálneho traktu, do svalových vlákien a kĺbovej dutiny a je možný výskyt krvi v moči makro- alebo mikrohematúrie. Aby sa zabránilo vzniku týchto komplikácií, mali by sa počas obdobia liečby starostlivo sledovať stav pacienta a indikátory hemokoagulability. Každých 48-72 hodín a niekedy častejšie sa odporúča monitorovať protrombínový čas a analyzovať prítomnosť červených krviniek v moči (to je jeden z prvých indikátorov predávkovania liekom). Na účely úplného pozorovania je okrem hladiny protrombínu potrebné hodnotiť aj ďalšie ukazovatele: toleranciu na heparín, čas na recalcifikáciu, protrombínový index, plazmatický fibrinogén, koncentráciu protrombínu dvojstupňovou metódou. Neodporúča sa používať lieky skupiny salicylátov paralelne, pretože tieto spôsobujú zvýšenie hladiny voľného antikoagulancia v plazme.

Predstavitelia tejto skupiny sú neodikumarín, acenokumarol, fenyndión a warfarín.

  1. Neodikumarín a jeho analógy. Charakterizovaná rýchlou absorpciou, polčas rozpadu v 2,5-hodinovej hranici sa vylučuje z tela močom ako výmennými produktmi. Výsledok nastane po 2-3 hodinách po podaní, maximálne v krvi - po 12-30 hodinách a trvá 48 hodín po stiahnutí finančných prostriedkov.
    Používa sa ako samostatne, tak aj v kombinácii s heparínom.
  2. Acenokumarol. Dobrá absorpcia v zažívacom trakte. Charakteristická kumulatívna akcia. Maximálny výsledok sa zaznamená po 24-48 hodinách od začiatku liečby. Po vysadení sa deteguje protrombínová frekvencia o 2-3 dni neskôr.
  3. Fenidón (fenilín). Pokles koagulácie krvi sa pozoruje po 8 až 10 hodinách, maximálne po 24 hodinách, inherentne exprimovaný kumulatívny účinok.
  4. Warfarín. V zažívacom trakte je úplne absorbovaný. Polčas rozpadu je 40 hodín. Antikoagulačný účinok nastáva po 72 až 120 hodinách a trvá 3-5 dní. po ukončení liečby.

Nepriame antikoagulanciá: klasifikácia, mechanizmus účinku, farmakokinetika

klasifikácia

  • Deriváty indan-1-3-diónu [fenyndión (napríklad fenylén)];
  • 4-hydroxykumarínové deriváty (warfarín, acenokumarol).

Mechanizmus účinku a farmakologické účinky

  • Zníženie tvorby koagulačných faktorov závislých na vitamíne K v pečeni: faktorov protrombínu (II), VII, IX a X, čo vedie k zníženiu hladiny trombínu, kľúčového enzýmu krvnej zrážanlivosti.
  • Zníženie tvorby proteínov antikoagulačného systému: proteín C a proteín S. V rovnakej dobe sa hladina prirodzeného antikoagulačného proteínu C znižuje rýchlejšie ako zníženie tvorby koagulačných faktorov závislých na vitamíne K. Tento účinok je obzvlášť výrazný, keď sa na začiatku liečby používajú vysoké dávky antikoagulancií (viac ako 10 mg warfarínu alebo 8 mg acenokumarolu) a môže viesť k vzniku venóznej trombózy. Titrácia dávky NACG vám umožňuje vyhnúť sa týmto komplikáciám.

farmakokinetika

Varovanie!
Diagnózu a liečbu predpisuje iba lekár s konzultáciou na plný úväzok.
Vedecké a lekárske správy o liečbe a prevencii chorôb dospelých a detí.
Zahraničné kliniky, nemocnice a strediská - skúšanie a rehabilitácia v zahraničí.
Pri používaní materiálov z lokality je potrebný aktívny odkaz.

Farmakologická skupina - antikoagulanciá

Prípravky podskupín sú vylúčené. umožniť

popis

Antikoagulanciá všeobecne inhibujú vzhľad fibrínových filamentov; zabraňujú tvorbe krvných zrazenín, prispievajú k zastaveniu rastu krvných zrazenín, ktoré už vznikli, zvyšujú účinok endogénnych fibrinolytických enzýmov na krvné zrazeniny.

Antikoagulanciá sú rozdelené do dvoch skupín: a) priame antikoagulanciá - rýchlo pôsobiace (heparín sodný, suproparín vápnika, enoxaparín sodný atď.), Účinné in vitro a in vivo; b) nepriame antikoagulanciá (antagonisty vitamínu K) - dlhodobo pôsobiace (warfarín, phenindion, acenokumarol atď.) pôsobia iba in vivo a po latentnom období.

Antikoagulačný účinok heparínu je spojený s priamym účinkom na systém zrážania krvi v dôsledku tvorby komplexov s mnohými hemokoagulačnými faktormi a prejavuje sa v inhibícii fázy koagulácie I, II a III. Samotný heparín sa aktivuje iba v prítomnosti antitrombínu III.

Antikoagulanciami nepriameho účinku - deriváty oxykumarínu, indandionu, kompetitívne inhibujú reduktázu vitamínu K, ktorá inhibuje aktiváciu týchto látok v tele a zastavuje syntézu plazmatických krvotvorných faktorov závisiacich od K-vitamínu - II, VII, IX, X.

Mechanizmus účinku nepriamych antikoagulancií

1 Môžu sa významne líšiť u rôznych pacientov a u toho istého pacienta.
2 Určený účinkom na INR, odráža najmä pokles obsahu krvi vo funkčnom faktore VII (T1/2 približne 6 hodín).
3 Podľa vplyvu na INR.
4 Čas, počas ktorého sa INR vráti na hodnoty zaznamenané pred liečbou.

Faktory, ktoré určujú odpoveď na prijatie DNDS:
1. genetické;
2. charakter hlavných a súvisiacich chorôb;
3. interakcie s inými liekmi;
4. vlastnosti stravy;
5. nepresnosť laboratórnych kontrolných metód (napríklad v prítomnosti lupusového antikoagulantu);
6. nedodržanie lekárskych odporúčaní.

Faktory, ktoré oslabujú účinok PND:
1. zvýšený príjem vitamínu K spolu s jedlom (aj ako súčasť výživových doplnkov);
2. liekové interakcie (zvýšená väzba v čreve, indukcia cytochrómu P450 v pečeni, iné mechanizmy);
3. chronický alkoholizmus (zvýšenie hepatálnej klírens);
4. genetická rezistencia;
5. zníženie katabolizmu krvných koagulačných faktorov a vitamínu K (hypotyreóza).

Faktory, ktoré posilňujú činnosť PND:
1. nedostatočný príjem vitamínu K spolu s jedlom (parenterálna výživa);
2. nedostatočná absorpcia vitamínu K v čreve (malabsorpčný syndróm, obštrukcia žlčových ciest);
3. liekové interakcie (inhibícia metabolizmu CND, inhibícia tvorby vitamínu K v čreve, iné mechanizmy);
4. genetické znaky (mutácia faktora koagulácie krvi propeptidu IX);
5. zhoršená syntéza faktorov koagulácie krvi (ochorenie pečene);
6. zvýšený katabolizmus krvných koagulačných faktorov a vitamínu K (hypermetabolické stavy - horúčka, hypertyreóza).
Warfarín poskytuje najstabilnejší antikoagulačný účinok a je liekom voľby. V menšom rozsahu sa to týka acenokumarolu. Fenindion je vysoko toxický, antikoagulačný účinok etyl-bis-oxacetátu je nestabilný, takže tieto DDNC by sa nemali používať vždy, keď je to možné.

Funkcie dávkovania
Nepredvídateľnosť účinkov použitia fixnej ​​dávky, závislosť účinku na mnohých faktoroch a súvisiaca variabilita úrovne antikoagulácie určujú potrebu koagulologickej kontroly pri použití LNPC.
Metóda monitorovania účinnosti a bezpečnosti je medzinárodný normalizovaný postoj (INR). V závislosti od indikácií v praxi sa zvyčajne používajú tri rozsahy hodnôt INR: 2,5-3,5 (v priemere 3), 2-3 (v priemere 2,5) av niektorých prípadoch menej ako 2. Účinnosť a bezpečnosť CNDD priamo závisí z udržiavania terapeutických hodnôt INR. Riziko krvácania sa zvyšuje so zvyšujúcou sa INR a s INR vyšším ako 3 sa stáva zvlášť vysokou. Ak hodnota INR je menšia ako 2, účinnosť AKDD je výrazne znížená. CCAI bez kontroly INR sa zriedkavo používa (mini dávky warfarínu na prevenciu trombózy katétra umiestneného v centrálnej žilke).
CNDC sú schopné rýchlo potlačiť syntézu plne rozvinutých koagulačných faktorov v pečeni, avšak v dôsledku predĺženého T1/2 cirkulujúci protrombín plný antikoagulačný účinok sa prejavuje nie menej ako 4 dni. Rýchle zníženie hladín antikoagulačného proteínu C v krvi, ktoré má krátky T1/2, môže spôsobiť hyperkoaguláciu a trombotické komplikácie počas prvých 36 hodín po nástupe aplikácie DIC. Skutočné nebezpečenstvo takejto komplikácie existuje u pacientov s nedostatkom proteínu C. Je možné predchádzať nástupu aplikácie CNDS z malých dávok a súčasného podávania heparínu. Použitie heparínu na začiatku výberu dávky CNDS u pacientov, ktorí nemajú známy nedostatok proteínu C alebo inej trombofílie, sa však považuje za neoprávnené. Vysoké počiatočné dávky AKND nezvyšujú zníženie hladiny protrombínu, avšak s vývojom plného antitrombotického účinku sa hladina hypokoagulácie často ukáže ako nadmerná (INR> 3). Z tohto dôvodu sa neodporúča používať dávky (šok) CNDI.
Vlastnosti dávkovania DNDS:
1. Na začiatku liečby sa odporúča predpisovať lieky v strednej udržiavacej dávke (pre warfarín, približne 5 mg). INR≥2 sa očakáva za 4-5 dní. U starších pacientov s podvýživou, ochorením pečene a obličiek, užívaním liekov, ktoré zvyšujú účinok CNDD, zvýšené riziko krvácania, používajte nižšie počiatočné dávky. V závislosti od dosiahnutia INR môže byť dávka CNDD zvýšená alebo znížená.
2. INR sa určí pred začatím liečby a potom denne, kým sa liečebná hodnota indexu nezmení počas dvoch po sebe nasledujúcich dní. V nasledujúcich 1-2 týždňoch sa INR odporúča určiť 2-3 p / týždeň, potom menej často (frekvencia závisí od trvalej udržateľnosti výsledku). Pri zachovaní požadovaných hodnôt INR sa počet definícií zníži na 1 p / mesiac. Dodatočné sledovanie INR je potrebné pre zhoršenie funkcie pečene, výskyt interkurentných ochorení, používanie liekov, ktoré ovplyvňujú účinnosť CNDD, výrazné zmeny v strave (najmä vrátane šalátov a zeleniny) a povaha užívania alkoholu. Keď zmeníte dávku CCAI, je potrebné znova identifikovať INR.
Prístupy k liečbe pacientov s nadmerne vysokými hodnotami INR a hemoragickými komplikáciami s použitím CNDD sú nasledovné:

Antikoagulanciá: prehľad liekov, použitie, indikácie, alternatívy

Antikoagulanciá - skupina liekov, ktoré potláčajú aktivitu krvného koagulačného systému a zabraňujú tvorbe krvných zrazenín v dôsledku zníženej tvorby fibrínu. Ovplyvňujú biosyntézu určitých látok v tele, ktoré menia viskozitu krvi a inhibujú proces zrážania.

Antikoagulanciá sa používajú na terapeutické a profylaktické účely. Vyrábajú sa v rôznych dávkových formách: vo forme tabliet, injekčných roztokov alebo masti. Iba špecialista si môže vybrať správny liek a jeho dávkovanie. Nedostatočná liečba môže poškodiť telo a spôsobiť vážne následky.

Vysoká úmrtnosť na kardiovaskulárne ochorenia je spôsobená tvorbou trombózy: vaskulárna trombóza bola zistená pri takmer každej druhej smrti zo srdcovej patológie pri pitve. Pľúcna embólia a žilová trombóza sú najčastejšie príčiny smrti a invalidity. V tejto súvislosti kardiológovia odporúčajú začať používať antikoagulanciá ihneď po diagnostikovaní ochorení srdca a krvných ciev. Ich skoré použitie zabraňuje tvorbe krvnej zrazeniny, jej zvýšeniu a upchatiu krvných ciev.

Od dávnych čias používala tradičná medicína hirudin - najznámejšie prírodné antikoagulanty. Táto látka je súčasťou pijavých slín a má priamy antikoagulačný účinok, ktorý trvá dve hodiny. V súčasnosti sú pacientom predpísané syntetické drogy, nie prírodné. Je známe viac ako sto názvov antikoagulačných liekov, ktoré vám umožnia vybrať si najvhodnejší liek s prihliadnutím na jednotlivé charakteristiky organizmu a možnosť ich kombinovaného použitia s inými liekmi.

Väčšina antikoagulancií nemá účinok na samotnú krvnú zrazeninu, ale na aktivitu systému zrážania krvi. Výsledkom mnohých transformácií sú plazmatické koagulačné faktory a tvorba trombínu, enzým potrebný na tvorbu fibrínových vlákien, ktoré tvoria trombotickú zrazeninu, potlačené. Proces krvných zrazenín sa spomaľuje.

Mechanizmus účinku

Antikoagulanciá na mechanizmus účinku sú rozdelené na lieky na priamu a nepriamu činnosť:

  • "Priame" antikoagulanciá majú priamy účinok na trombín a znižujú jeho aktivitu. Tieto lieky sú inhibítory trombínu, de-aktivátory protrombínu a inhibujú proces trombózy. Aby sa zabránilo vnútornému krvácaniu, je potrebné sledovať parametre koagulácie krvi. Antikoagulanciá priameho účinku rýchlo prenikajú do tela, dobre sa vstrebávajú v gastrointestinálnom trakte, dostávajú do pečene hematogénne, vyvíjajú svoj liečebný účinok a vylučujú sa močom.
  • "Nepriame" antikoagulanciá ovplyvňujú biosyntézu bočných enzýmov systému koagulácie krvi. Úplne zničia trombín a nielen inhibujú jeho aktivitu. Okrem antikoagulačného účinku liečivá v tejto skupine zlepšujú prívod krvi do myokardu, uvoľňujú hladké svaly, odstraňujú uráty z tela a majú účinok znižujúci hladinu cholesterolu. Priraďte "nepriame" antikoagulanciá nielen na liečbu trombózy, ale aj na ich prevenciu. Použiť ich výlučne vnútri. Tablety sa používajú dlhodobo ambulantne. Náhle vysadenie lieku môže viesť k zvýšeniu hladín protrombínu a trombózy.

Oddelene vydávajú lieky, ktoré inhibujú zrážanie krvi, ako sú antikoagulanciá, ale aj iné mechanizmy. Patria medzi ne "kyselina acetylsalicylová", "aspirín".

Priame pôsobenie antikoagulancií

heparín

Najpopulárnejším zástupcom tejto skupiny je heparín a jeho deriváty. Heparín inhibuje priľnutie doštičiek a urýchľuje tok krvi v srdci a obličkách. Súčasne interaguje s makrofágmi a plazmatickými proteínmi, čo nevylučuje možnosť tvorby trombu. Liek znižuje krvný tlak, má účinok znižujúci hladinu cholesterolu, zvyšuje vaskulárnu permeabilitu, inhibuje proliferáciu buniek hladkého svalstva, podporuje rozvoj osteoporózy, inhibuje imunitu a zvyšuje diurézu. Heparín bol najprv izolovaný z pečene, ktorý určil jeho názov.

Heparín sa podáva intravenózne v núdzových prípadoch a subkutánne na profylaktické účely. Na topické použitie sa používajú masti a gély, ktoré obsahujú heparín v ich zložení a poskytujú antitrombotický a protizápalový účinok. Prípravky heparínu sa aplikujú v tenkej vrstve na kožu a jemne sa trenia. Zvyčajne sa gély Lioton a Hepatrombin používajú na liečbu tromboflebitídy a trombózy, ako aj heparínovej masti.

Negatívny vplyv heparínu na proces trombózy a zvýšenú vaskulárnu permeabilitu sú príčinou vysokého rizika krvácania počas liečby heparínom.

Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou

Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou majú vysokú biologickú dostupnosť a antitrombotickú aktivitu, predĺžený účinok, nízke riziko hemoroidálnych komplikácií. Biologické vlastnosti týchto liekov sú stabilnejšie. V dôsledku rýchlej absorpcie a dlhého obdobia eliminácie zostáva koncentrácia liekov v krvi stabilná. Lieky v tejto skupine inhibujú koagulačné faktory krvi, inhibujú syntézu trombínu, majú slabý účinok na vaskulárnu permeabilitu, zlepšujú reologické vlastnosti krvi a zásobovanie orgánmi a tkanivami krvou stabilizujúcimi svoje funkcie.

Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou zriedkavo spôsobujú vedľajšie účinky, čím vytláčajú heparín z terapeutickej praxe. Podkožne sa vstrekujú do bočného povrchu brušnej steny.

  1. "Fragmin" je číry alebo žltkastý roztok, ktorý má mierny vplyv na adhéziu krvných doštičiek a primárnu hemostázu. Je zakázané vstupovať intramuskulárne. "Fragmin" vo vysokých dávkach predpísaných pacientom bezprostredne po chirurgickom zákroku, najmä u tých, ktorí majú vysoké riziko krvácania a rozvoj dysfunkcie doštičiek.
  2. "Klyarín" je "priamy" antikoagulant, ktorý ovplyvňuje väčšinu fáz krvnej zrážanlivosti. Liečivo neutralizuje enzýmy koagulačného systému a používa sa na liečbu a prevenciu tromboembolizmu.
  3. "Clexane" je liek s antitrombotickým a protizápalovým farmakologickým účinkom. Pred jeho vymenovaním je potrebné zrušiť všetky lieky, ktoré ovplyvňujú hemostázu.
  4. "Fraksiparín" - riešenie s antitrombotickým a antikoagulačným účinkom. Subkutánne hematómy alebo husté uzliny často vymiznú v mieste vpichu, ktoré zmiznú po niekoľkých dňoch. Spočiatku liečba veľkými dávkami môže vyvolať krvácanie a trombocytopéniu, ktorá zmizne v priebehu ďalšej liečby.
  5. "Wessel Due F" je prírodný produkt získaný z črevnej sliznice zvierat. Liečivo inhibuje aktivitu koagulačných faktorov, stimuluje biosyntézu prostaglandínov, znižuje hladinu fibrinogénu v krvi. Wessel Due F sterilizuje už vytvorený trombus a používa sa na prevenciu tvorby trombu v tepnách a žilách.

Pri používaní liekov zo skupiny heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou sa vyžaduje prísne dodržiavanie odporúčaní a návodov na ich použitie.

Inhibítory trombínu

Hlavným predstaviteľom tejto skupiny je "Hirudin". V srdci lieku je proteín, prvý objavený v slinách lekárskeho pijavice. Ide o antikoagulanciá, ktoré pôsobia priamo v krvi a sú priamymi inhibítormi trombínu.

"Hirugen" a "Hirulog" sú syntetické analógy "Girudin", čo znižuje úmrtnosť u osôb s ochorením srdca. Ide o nové lieky v tejto skupine, ktoré majú množstvo výhod oproti derivátom heparínu. Vzhľadom na ich dlhotrvajúci účinok farmaceutický priemysel v súčasnosti vyvíja orálne formy inhibítorov trombínu. Praktické uplatnenie Girugen a Girulog je obmedzené ich vysokými nákladmi.

"Lepirudín" je rekombinantný liek, ktorý nevratne viaže trombín a používa sa na prevenciu trombózy a tromboembolizmu. Je priamym inhibítorom trombínu, blokuje jeho trombogénnu aktivitu a pôsobí na trombín, ktorý je v zrazenine. Znižuje úmrtnosť na akútny infarkt myokardu a potrebu srdcovej chirurgie u pacientov s nárazovou angínou.

Nepriame antikoagulanciá

Lieky, antikoagulanciami nepriamej akcie:

  • "Fenilín" - antikoagulant, ktorý sa rýchlo a úplne vstrebáva, ľahko preniká do histohematogénnej bariéry a hromadí sa v tkanivách tela. Tento liek je podľa pacientov považovaný za jeden z najúčinnejších. Zlepšuje stav krvi a normalizuje parametre zrážanlivosti krvi. Po liečbe sa všeobecný stav pacientov rýchlo zlepšuje: kŕče a necitlivosť nôh zmiznú. V súčasnosti sa Fenilín nepoužíva z dôvodu vysokého rizika nežiaducich účinkov.
  • "Neodikumarín" - prostriedok na inhibíciu procesu tvorby krvných zrazenín. Terapeutický účinok neodikumarínu sa nezobrazuje okamžite, ale po akumulácii lieku v tele. Inhibuje aktivitu krvného koagulačného systému, má účinok znižujúci hladiny lipidov a zvyšuje vaskulárnu permeabilitu. Pacientom sa odporúča prísne dodržiavať čas prijatia a dávku lieku.
  • Najbežnejšou drogou v tejto skupine je warfarín. Ide o antikoagulačné činidlo, ktoré blokuje syntézu faktorov zrážanlivosti krvi v pečeni, čo znižuje ich koncentráciu v plazme a spomaľuje proces krvných zrazenín. "Warfarín" sa vyznačuje skorým účinkom a rýchlym zastavením nežiaducich účinkov pri nižších dávkach alebo pri odvykaní lieku.

Video: Nové antikoagulanciá a warfarín

Používanie antikoagulancií

Príjem antikoagulancií je indikovaný na ochorenia srdca a krvných ciev:

Nekontrolovaný príjem antikoagulancií môže viesť k vzniku hemoragických komplikácií. Pri používaní antikoagulancií by sa mali používať zvýšené riziko krvácania, a to bezpečnejšie protidoštičkové lieky.

Kontraindikácie a vedľajšie účinky

Antikoagulanciá sú kontraindikované u osôb trpiacich nasledujúcimi ochoreniami:

  • Peptický vred a 12 dvanástnikový vred,
  • Krvácanie z hemoroidov,
  • Chronická hepatitída a fibróza pečene,
  • Poruchy pečene a obličiek
  • urolitiáza,
  • Trombocytopenická purpura,
  • Nedostatok vitamínu C a K
  • Endokarditída a perikarditída,
  • Cavernózna pľúcna tuberkulóza,
  • Hemoragická pankreatitída,
  • Zhubné nádory,
  • Infarkt myokardu s hypertenziou,
  • Intrarerebrálna aneuryzma,
  • leukémie,
  • alkoholizmus,
  • Crohnova choroba,
  • Hemoragická retinopatia.

Antikoagulanciá sú zakázané užívať počas tehotenstva, laktácie, menštruácie, v počiatočnom období po pôrode, ako aj starších a starších ľudí.

Vedľajšie účinky antikoagulancií zahŕňajú: príznaky dyspepsie a intoxikácie, alergie, nekróza, vyrážka, svrbenie kože, dysfunkcia obličiek, osteoporóza, alopécia.

Komplikácie antikoagulačnej liečby - hemoragické reakcie vo forme krvácania z vnútorných orgánov: úst, nazofaryngu, žalúdka, čriev, ako aj krvácanie do svalov a kĺbov, výskyt krvi v moči. Aby sa zabránilo vzniku nebezpečných účinkov na zdravie, mali by sa sledovať základné ukazovatele krvi a sledovať celkový stav pacienta.

antiagregačné lieky

Medzi činidlá proti krvným doštičkám patria farmakologické činidlá, ktoré znižujú zrážanlivosť krvi potlačením prilepenia krvných doštičiek. Ich hlavným cieľom je zvýšiť účinnosť antikoagulancií a spolu s nimi zabraňovať vzniku krvných zrazenín. Antitrombotické činidlá majú tiež artritický, vazodilatačný a antispazmodický účinok. Významným zástupcom tejto skupiny je "kyselina acetylsalicylová" alebo "aspirín".

Zoznam najobľúbenejších protidoštičkových látok:

  • "Aspirín" je najúčinnejším antiagregačným činidlom, ktorý je v súčasnosti dostupný vo forme tabliet a určený na perorálne podanie. Inhibuje agregáciu trombocytov, spôsobuje vazodilatáciu a zabraňuje tvorbe krvných zrazenín.
  • "Tiklopidin" - protidoštičkové činidlo, ktoré inhibuje adhéziu krvných doštičiek, zlepšuje mikrocirkuláciu a predlžuje čas krvácania. Liek je predpísaný na prevenciu trombózy a na liečbu ochorenia koronárnych artérií, srdcového infarktu a cerebrovaskulárneho ochorenia.
  • "Tirofiban" - liek, ktorý zabraňuje agregácii trombocytov, čo vedie k trombóze. Liečivo sa zvyčajne používa spolu s "heparínom".
  • "Dipyridamol" rozširuje koronárne cievy, urýchľuje koronárny prietok krvi, zlepšuje prívod kyslíka do myokardu, reologické vlastnosti krvi a cerebrálnej cirkulácie, znižuje krvný tlak.