Antikoagulanciá - skupina liekov, ktoré potláčajú aktivitu krvného koagulačného systému a zabraňujú tvorbe krvných zrazenín v dôsledku zníženej tvorby fibrínu. Ovplyvňujú biosyntézu určitých látok v tele, ktoré menia viskozitu krvi a inhibujú proces zrážania.
Antikoagulanciá sa používajú na terapeutické a profylaktické účely. Vyrábajú sa v rôznych dávkových formách: vo forme tabliet, injekčných roztokov alebo masti. Iba špecialista si môže vybrať správny liek a jeho dávkovanie. Nedostatočná liečba môže poškodiť telo a spôsobiť vážne následky.
Vysoká úmrtnosť na kardiovaskulárne ochorenia je spôsobená tvorbou trombózy: vaskulárna trombóza bola zistená pri takmer každej druhej smrti zo srdcovej patológie pri pitve. Pľúcna embólia a žilová trombóza sú najčastejšie príčiny smrti a invalidity. V tejto súvislosti kardiológovia odporúčajú začať používať antikoagulanciá ihneď po diagnostikovaní ochorení srdca a krvných ciev. Ich skoré použitie zabraňuje tvorbe krvnej zrazeniny, jej zvýšeniu a upchatiu krvných ciev.
Od dávnych čias používala tradičná medicína hirudin - najznámejšie prírodné antikoagulanty. Táto látka je súčasťou pijavých slín a má priamy antikoagulačný účinok, ktorý trvá dve hodiny. V súčasnosti sú pacientom predpísané syntetické drogy, nie prírodné. Je známe viac ako sto názvov antikoagulačných liekov, ktoré vám umožnia vybrať si najvhodnejší liek s prihliadnutím na jednotlivé charakteristiky organizmu a možnosť ich kombinovaného použitia s inými liekmi.
Väčšina antikoagulancií nemá účinok na samotnú krvnú zrazeninu, ale na aktivitu systému zrážania krvi. Výsledkom mnohých transformácií sú plazmatické koagulačné faktory a tvorba trombínu, enzým potrebný na tvorbu fibrínových vlákien, ktoré tvoria trombotickú zrazeninu, potlačené. Proces krvných zrazenín sa spomaľuje.
Mechanizmus účinku
Antikoagulanciá na mechanizmus účinku sú rozdelené na lieky na priamu a nepriamu činnosť:
- "Priame" antikoagulanciá majú priamy účinok na trombín a znižujú jeho aktivitu. Tieto lieky sú inhibítory trombínu, de-aktivátory protrombínu a inhibujú proces trombózy. Aby sa zabránilo vnútornému krvácaniu, je potrebné sledovať parametre koagulácie krvi. Antikoagulanciá priameho účinku rýchlo prenikajú do tela, dobre sa vstrebávajú v gastrointestinálnom trakte, dostávajú do pečene hematogénne, vyvíjajú svoj liečebný účinok a vylučujú sa močom.
- "Nepriame" antikoagulanciá ovplyvňujú biosyntézu bočných enzýmov systému koagulácie krvi. Úplne zničia trombín a nielen inhibujú jeho aktivitu. Okrem antikoagulačného účinku liečivá v tejto skupine zlepšujú prívod krvi do myokardu, uvoľňujú hladké svaly, odstraňujú uráty z tela a majú účinok znižujúci hladinu cholesterolu. Priraďte "nepriame" antikoagulanciá nielen na liečbu trombózy, ale aj na ich prevenciu. Použiť ich výlučne vnútri. Tablety sa používajú dlhodobo ambulantne. Náhle vysadenie lieku môže viesť k zvýšeniu hladín protrombínu a trombózy.
Oddelene vydávajú lieky, ktoré inhibujú zrážanie krvi, ako sú antikoagulanciá, ale aj iné mechanizmy. Patria medzi ne "kyselina acetylsalicylová", "aspirín".
Priame pôsobenie antikoagulancií
heparín
Najpopulárnejším zástupcom tejto skupiny je heparín a jeho deriváty. Heparín inhibuje priľnutie doštičiek a urýchľuje tok krvi v srdci a obličkách. Súčasne interaguje s makrofágmi a plazmatickými proteínmi, čo nevylučuje možnosť tvorby trombu. Liek znižuje krvný tlak, má účinok znižujúci hladinu cholesterolu, zvyšuje vaskulárnu permeabilitu, inhibuje proliferáciu buniek hladkého svalstva, podporuje rozvoj osteoporózy, inhibuje imunitu a zvyšuje diurézu. Heparín bol najprv izolovaný z pečene, ktorý určil jeho názov.
Heparín sa podáva intravenózne v núdzových prípadoch a subkutánne na profylaktické účely. Na topické použitie sa používajú masti a gély, ktoré obsahujú heparín v ich zložení a poskytujú antitrombotický a protizápalový účinok. Prípravky heparínu sa aplikujú v tenkej vrstve na kožu a jemne sa trenia. Zvyčajne sa gély Lioton a Hepatrombin používajú na liečbu tromboflebitídy a trombózy, ako aj heparínovej masti.
Negatívny vplyv heparínu na proces trombózy a zvýšenú vaskulárnu permeabilitu sú príčinou vysokého rizika krvácania počas liečby heparínom.
Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou
Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou majú vysokú biologickú dostupnosť a antitrombotickú aktivitu, predĺžený účinok, nízke riziko hemoroidálnych komplikácií. Biologické vlastnosti týchto liekov sú stabilnejšie. V dôsledku rýchlej absorpcie a dlhého obdobia eliminácie zostáva koncentrácia liekov v krvi stabilná. Lieky v tejto skupine inhibujú koagulačné faktory krvi, inhibujú syntézu trombínu, majú slabý účinok na vaskulárnu permeabilitu, zlepšujú reologické vlastnosti krvi a zásobovanie orgánmi a tkanivami krvou stabilizujúcimi svoje funkcie.
Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou zriedkavo spôsobujú vedľajšie účinky, čím vytláčajú heparín z terapeutickej praxe. Podkožne sa vstrekujú do bočného povrchu brušnej steny.
- "Fragmin" je číry alebo žltkastý roztok, ktorý má mierny vplyv na adhéziu krvných doštičiek a primárnu hemostázu. Je zakázané vstupovať intramuskulárne. "Fragmin" vo vysokých dávkach predpísaných pacientom bezprostredne po chirurgickom zákroku, najmä u tých, ktorí majú vysoké riziko krvácania a rozvoj dysfunkcie doštičiek.
- "Klyarín" je "priamy" antikoagulant, ktorý ovplyvňuje väčšinu fáz krvnej zrážanlivosti. Liečivo neutralizuje enzýmy koagulačného systému a používa sa na liečbu a prevenciu tromboembolizmu.
- "Clexane" je liek s antitrombotickým a protizápalovým farmakologickým účinkom. Pred jeho vymenovaním je potrebné zrušiť všetky lieky, ktoré ovplyvňujú hemostázu.
- "Fraksiparín" - riešenie s antitrombotickým a antikoagulačným účinkom. Subkutánne hematómy alebo husté uzliny často vymiznú v mieste vpichu, ktoré zmiznú po niekoľkých dňoch. Spočiatku liečba veľkými dávkami môže vyvolať krvácanie a trombocytopéniu, ktorá zmizne v priebehu ďalšej liečby.
- "Wessel Due F" je prírodný produkt získaný z črevnej sliznice zvierat. Liečivo inhibuje aktivitu koagulačných faktorov, stimuluje biosyntézu prostaglandínov, znižuje hladinu fibrinogénu v krvi. Wessel Due F sterilizuje už vytvorený trombus a používa sa na prevenciu tvorby trombu v tepnách a žilách.
Pri používaní liekov zo skupiny heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou sa vyžaduje prísne dodržiavanie odporúčaní a návodov na ich použitie.
Inhibítory trombínu
Hlavným predstaviteľom tejto skupiny je "Hirudin". V srdci lieku je proteín, prvý objavený v slinách lekárskeho pijavice. Ide o antikoagulanciá, ktoré pôsobia priamo v krvi a sú priamymi inhibítormi trombínu.
"Hirugen" a "Hirulog" sú syntetické analógy "Girudin", čo znižuje úmrtnosť u osôb s ochorením srdca. Ide o nové lieky v tejto skupine, ktoré majú množstvo výhod oproti derivátom heparínu. Vzhľadom na ich dlhotrvajúci účinok farmaceutický priemysel v súčasnosti vyvíja orálne formy inhibítorov trombínu. Praktické uplatnenie Girugen a Girulog je obmedzené ich vysokými nákladmi.
"Lepirudín" je rekombinantný liek, ktorý nevratne viaže trombín a používa sa na prevenciu trombózy a tromboembolizmu. Je priamym inhibítorom trombínu, blokuje jeho trombogénnu aktivitu a pôsobí na trombín, ktorý je v zrazenine. Znižuje úmrtnosť na akútny infarkt myokardu a potrebu srdcovej chirurgie u pacientov s nárazovou angínou.
Nepriame antikoagulanciá
Lieky, antikoagulanciami nepriamej akcie:
- "Fenilín" - antikoagulant, ktorý sa rýchlo a úplne vstrebáva, ľahko preniká do histohematogénnej bariéry a hromadí sa v tkanivách tela. Tento liek je podľa pacientov považovaný za jeden z najúčinnejších. Zlepšuje stav krvi a normalizuje parametre zrážanlivosti krvi. Po liečbe sa všeobecný stav pacientov rýchlo zlepšuje: kŕče a necitlivosť nôh zmiznú. V súčasnosti sa Fenilín nepoužíva z dôvodu vysokého rizika nežiaducich účinkov.
- "Neodikumarín" - prostriedok na inhibíciu procesu tvorby krvných zrazenín. Terapeutický účinok neodikumarínu sa nezobrazuje okamžite, ale po akumulácii lieku v tele. Inhibuje aktivitu krvného koagulačného systému, má účinok znižujúci hladiny lipidov a zvyšuje vaskulárnu permeabilitu. Pacientom sa odporúča prísne dodržiavať čas prijatia a dávku lieku.
- Najbežnejšou drogou v tejto skupine je warfarín. Ide o antikoagulačné činidlo, ktoré blokuje syntézu faktorov zrážanlivosti krvi v pečeni, čo znižuje ich koncentráciu v plazme a spomaľuje proces krvných zrazenín. "Warfarín" sa vyznačuje skorým účinkom a rýchlym zastavením nežiaducich účinkov pri nižších dávkach alebo pri odvykaní lieku.
Video: Nové antikoagulanciá a warfarín
Používanie antikoagulancií
Príjem antikoagulancií je indikovaný na ochorenia srdca a krvných ciev:
Nekontrolovaný príjem antikoagulancií môže viesť k vzniku hemoragických komplikácií. Pri používaní antikoagulancií by sa mali používať zvýšené riziko krvácania, a to bezpečnejšie protidoštičkové lieky.
Kontraindikácie a vedľajšie účinky
Antikoagulanciá sú kontraindikované u osôb trpiacich nasledujúcimi ochoreniami:
- Peptický vred a 12 dvanástnikový vred,
- Krvácanie z hemoroidov,
- Chronická hepatitída a fibróza pečene,
- Poruchy pečene a obličiek
- urolitiáza,
- Trombocytopenická purpura,
- Nedostatok vitamínu C a K
- Endokarditída a perikarditída,
- Cavernózna pľúcna tuberkulóza,
- Hemoragická pankreatitída,
- Zhubné nádory,
- Infarkt myokardu s hypertenziou,
- Intrarerebrálna aneuryzma,
- leukémie,
- alkoholizmus,
- Crohnova choroba,
- Hemoragická retinopatia.
Antikoagulanciá sú zakázané užívať počas tehotenstva, laktácie, menštruácie, v počiatočnom období po pôrode, ako aj starších a starších ľudí.
Vedľajšie účinky antikoagulancií zahŕňajú: príznaky dyspepsie a intoxikácie, alergie, nekróza, vyrážka, svrbenie kože, dysfunkcia obličiek, osteoporóza, alopécia.
Komplikácie antikoagulačnej liečby - hemoragické reakcie vo forme krvácania z vnútorných orgánov: úst, nazofaryngu, žalúdka, čriev, ako aj krvácanie do svalov a kĺbov, výskyt krvi v moči. Aby sa zabránilo vzniku nebezpečných účinkov na zdravie, mali by sa sledovať základné ukazovatele krvi a sledovať celkový stav pacienta.
antiagregačné lieky
Medzi činidlá proti krvným doštičkám patria farmakologické činidlá, ktoré znižujú zrážanlivosť krvi potlačením prilepenia krvných doštičiek. Ich hlavným cieľom je zvýšiť účinnosť antikoagulancií a spolu s nimi zabraňovať vzniku krvných zrazenín. Antitrombotické činidlá majú tiež artritický, vazodilatačný a antispazmodický účinok. Významným zástupcom tejto skupiny je "kyselina acetylsalicylová" alebo "aspirín".
Zoznam najobľúbenejších protidoštičkových látok:
- "Aspirín" je najúčinnejším antiagregačným činidlom, ktorý je v súčasnosti dostupný vo forme tabliet a určený na perorálne podanie. Inhibuje agregáciu trombocytov, spôsobuje vazodilatáciu a zabraňuje tvorbe krvných zrazenín.
- "Tiklopidin" - protidoštičkové činidlo, ktoré inhibuje adhéziu krvných doštičiek, zlepšuje mikrocirkuláciu a predlžuje čas krvácania. Liek je predpísaný na prevenciu trombózy a na liečbu ochorenia koronárnych artérií, srdcového infarktu a cerebrovaskulárneho ochorenia.
- "Tirofiban" - liek, ktorý zabraňuje agregácii trombocytov, čo vedie k trombóze. Liečivo sa zvyčajne používa spolu s "heparínom".
- "Dipyridamol" rozširuje koronárne cievy, urýchľuje koronárny prietok krvi, zlepšuje prívod kyslíka do myokardu, reologické vlastnosti krvi a cerebrálnej cirkulácie, znižuje krvný tlak.
Antikoagulanciá: základné lieky
Komplikácie spôsobené trombózou krvných ciev - hlavnou príčinou smrti pri kardiovaskulárnych ochoreniach. Preto je v modernej kardiológii veľmi dôležitá prevencia vzniku trombózy a embolizácie (oklúzie) krvných ciev. Koagulácia krvi v jej najjednoduchšej forme môže byť reprezentovaná ako interakcia dvoch systémov: krvné doštičky (bunky zodpovedné za tvorbu krvnej zrazeniny) a proteíny rozpustené v krvnej plazme - koagulačné faktory, pri ktorých vzniká fibrín. Výsledný trombus pozostáva z konglomerátu trombocytov zapleteného do fibrínových vlákien.
Na prevenciu tvorby krvných zrazenín sa používajú dve skupiny liekov: protidoštičkové látky a antikoagulanciá. Antitrombotické činidlá inhibujú tvorbu krvných doštičiek. Antikoagulanciá blokujú enzymatické reakcie vedúce k tvorbe fibrínu.
V našom článku sa budeme zaoberať hlavnými skupinami antikoagulancií, indikáciami a kontraindikáciami ich použitia, vedľajšími účinkami.
klasifikácia
V závislosti od miesta aplikácie sa rozlišujú antikoagulancie priamej a nepriamej akcie. Priame antikoagulanciá inhibujú syntézu trombínu, inhibujú tvorbu fibrínu z fibrinogénu v krvi. Nepriame antikoagulanciá inhibujú tvorbu krvných koagulačných faktorov v pečeni.
Priame koagulanty: heparín a jeho deriváty, priame inhibítory trombínu, ako aj selektívne inhibítory faktora Xa (jeden z faktorov zrážanlivosti krvi). Nepriame antikoagulanciá zahŕňajú antagonisty vitamínu K.
- Antagonisti vitamínu K:
- Fenidón (fenilín);
- Warfarín (warfarex);
- Acenokumarol (synkumar).
- Heparín a jeho deriváty:
- heparín;
- Antitrombín III;
- Dalteparin (fragmin);
- Enoxaparin (anfibra, hemapaksan, clexan, enixum);
- Nadroparín (fraxiparín);
- Parnaparín (Fluxum);
- Sulodexid (Angioflux, Wessel Due f);
- Bemiparín (Cybor).
- Priame inhibítory trombínu:
- Bivalirudin (angiox);
- Dabigatran etexilát (Pradax).
- Selektívne inhibítory faktora Xa:
- Apixaban (Eliquis);
- Fondaparinux (arixtra);
- Rivaroxaban (xarelto).
Antagonisti vitamínu K
Nepriame antikoagulanciá sú základom prevencie trombotických komplikácií. Ich tabletová forma sa môže užívať dlhodobo ambulantne. Ukázalo sa, že použitie nepriamych antikoagulancií znižuje výskyt tromboembolických komplikácií (srdcový záchvat, mŕtvica) pri fibrilácii predsiení a prítomnosti umelého srdcového ventilu.
Fenilín sa v súčasnosti nepoužíva z dôvodu vysokého rizika nežiaducich účinkov. Sinakar má dlhú dobu pôsobenia a akumuluje sa v tele, a preto sa používa zriedkavo kvôli ťažkostiam s kontrolou liečby. Najbežnejšou liečivou zo skupiny antagonistov vitamínu K je warfarín.
Warfarín sa odlišuje od ostatných nepriamych antikoagulancií skorým účinkom (10-12 hodín po požití) a rýchlym zastavením nežiaducich účinkov pri nižších dávkach alebo pri odvykaní lieku.
Mechanizmus účinku je spojený s antagonizmom tohto lieku a vitamínu K. Vitamín K sa podieľa na syntéze určitých faktorov zrážanlivosti krvi. Pod vplyvom warfarínu je tento proces narušený.
Warfarín je predpísaný na prevenciu tvorby a rastu venóznych krvných zrazenín. Používa sa na dlhodobú liečbu predsieňovej fibrilácie a v prítomnosti intrakardiálneho trombu. Za týchto podmienok je riziko srdcových záchvatov a mŕtvice spojených s blokovaním krvných ciev s oddelenými zrazeninami výrazne zvýšené. Použitie warfarínu pomáha predchádzať týmto závažným komplikáciám. Toto liečivo sa často používa po infarkte myokardu, aby sa zabránilo reoronárnej katastrofe.
Po protetických srdcových chlopniach je potrebné užívanie warfarínu aspoň niekoľko rokov po operácii. Je to jediný antikoagulant používaný na prevenciu tvorby krvných zrazenín na umelých srdcových chlopniach. Trvalé užívanie tohto lieku je potrebné pre niektoré trombofilie, najmä antifosfolipidový syndróm.
Warfarín je predpísaný na dilatačné a hypertrofické kardiomyopatie. Tieto ochorenia sprevádzajú expanzia dutín srdca a / alebo hypertrofia jeho steny, čo vytvára predpoklady pre tvorbu intrakardiálnych trombov.
Pri liečbe warfarínom je potrebné vyhodnotiť jeho účinnosť a bezpečnosť sledovaním INR - medzinárodného normalizovaného pomeru. Tento ukazovateľ sa odhaduje každých 4 až 8 týždňov prijatia. Na pozadí liečby by INR mala byť 2,0 - 3,0. Udržiavanie normálnej hodnoty tohto indikátora je veľmi dôležité pre prevenciu krvácania na jednej strane a pre zvýšenie zrážanlivosti krvi na strane druhej.
Niektoré potraviny a byliny zvyšujú účinky warfarínu a zvyšujú riziko krvácania. Jedná sa o brusnice, grapefruity, cesnak, koreň zázvoru, ananás, kurkuma a iné. Zbavte antikoagulačného účinku liečivej látky obsiahnutej v listoch kapusty, ružičkovej kapusty, čínskej kapusty, repy, petržlenu, špenát, šalát. Pacienti, ktorí užívajú warfarín, nemôžu odmietnuť tieto lieky, ale pravidelne ich užívajú v malom množstve, aby zabránili náhlym výkyvom lieku v krvi.
Medzi vedľajšie účinky patrí krvácanie, anémia, lokálna trombóza, hematóm. Aktivita nervového systému môže byť narušená vývojom únavy, bolesti hlavy, chuťových porúch. Niekedy sa vyskytuje nauzea a vracanie, bolesť brucha, hnačka, abnormálna funkcia pečene. V niektorých prípadoch sa postihuje koža, objavuje sa fialové farbivo prstov, parestézia, vaskulitída a chilliness končatín. Môže sa objaviť alergická reakcia vo forme pruritu, urtikárie, angioedému.
Warfarín je počas gravidity kontraindikovaný. Nesmie sa predpisovať na žiadne stavy spojené s hrozbou krvácania (trauma, chirurgia, ulcerácia vnútorných orgánov a kože). Nepoužívajte ho na aneuryzmy, perikarditídu, infekčnú endokarditídu, ťažkú hypertenziu. Kontraindikáciou je nemožnosť adekvátnej laboratórnej kontroly v dôsledku nedostupnosti laboratória alebo osobných charakteristík pacienta (alkoholizmus, nedostatok organizácie, senilná psychóza atď.).
heparín
Jedným z hlavných faktorov zabraňujúcich zrážaniu krvi je antitrombín III. Nefrakcionovaný heparín sa na ne viaže v krvi a niekoľkokrát zvyšuje aktivitu svojich molekúl. V dôsledku toho sa potláčajú reakcie zamerané na tvorbu krvných zrazenín v cievach.
Heparín sa používa už viac ako 30 rokov. Predtým bola podaná subkutánne. Teraz sa predpokladá, že nefrakcionovaný heparín sa má podávať intravenózne, čo uľahčuje kontrolu bezpečnosti a účinnosti liečby. Pri subkutánnom podaní sa odporúčajú heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou, o ktorých budeme diskutovať nižšie.
Heparín sa najčastejšie používa na prevenciu tromboembolických komplikácií pri akútnom infarkte myokardu vrátane trombolýzy.
Laboratórna kontrola zahŕňa stanovenie času aktivácie parciálneho aktivovaného tromboplastínu. Na pozadí liečby heparínom po 24-72 hodinách by mala byť 1,5-2 krát vyššia ako počiatočná. Je tiež potrebné kontrolovať počet krvných doštičiek v krvi, aby nedošlo k vynechaniu vývoja trombocytopénie. Typická liečba heparínom trvá 3 až 5 dní s postupným znižovaním dávky a ďalším zrušením.
Heparín môže spôsobiť hemoragický syndróm (krvácanie) a trombocytopéniu (zníženie počtu krvných doštičiek v krvi). Pri dlhodobom používaní vo veľkých dávkach je pravdepodobný vývoj alopécie (alopécie), osteoporózy a hypoaldosteronizmu. V niektorých prípadoch sa vyskytujú alergické reakcie, ako aj zvýšenie hladiny alanínaminotransferázy v krvi.
Heparín je kontraindikovaný pri hemoragickom syndróme a trombocytopénii, žalúdočnom vredu a duodenálnom vredu, krvácaniu z močového traktu, perikarditíde a akútnej srdcovej aneuryzme.
Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou
Dalteparin, enoxaparín, nadroparín, parnaparín, sulodexid, bemiparín sa získavajú z nefrakcionovaného heparínu. Odlišujú sa od druhej menšej veľkosti molekuly. To zvyšuje bezpečnosť liekov. Aktivita sa stáva dlhšou a predvídateľnejšou, a preto použitie heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou nevyžaduje laboratórnu kontrolu. Môže sa vykonávať pomocou pevných dávok - injekčných striekačiek.
Výhodou heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou je ich účinnosť pri podávaní subkutánne. Okrem toho majú výrazne nižšie riziko vedľajších účinkov. Preto v súčasnosti deriváty heparínu vytláčajú heparín z klinickej praxe.
Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou sa používajú na prevenciu tromboembolických komplikácií počas chirurgických zákrokov a hlbokej žilovej trombózy. Používajú sa u pacientov, ktorí sú na lôžku a majú vysoké riziko takýchto komplikácií. Navyše, tieto lieky sú široko predpísané pre nestabilnú angínu a infarkt myokardu.
Kontraindikácie a nežiaduce účinky tejto skupiny sú rovnaké ako u heparínu. Avšak závažnosť a frekvencia vedľajších účinkov je oveľa nižšia.
Priame inhibítory trombínu
Priame inhibítory trombínu, ako to naznačuje názov, priamo inaktivujú trombín. Súčasne inhibujú aktivitu doštičiek. Používanie týchto liekov nevyžaduje laboratórne monitorovanie.
Bivalirudin sa podáva intravenózne v akútnom infarkte myokardu na prevenciu tromboembolických komplikácií. V Rusku tento liek ešte nebol použitý.
Dabigatran (pradaksa) je tabletové činidlo na zníženie rizika trombózy. Na rozdiel od warfarínu neinteraguje s jedlom. Výskum tohto lieku prebieha s konštantnou formou atriálnej fibrilácie. Liek je schválený na použitie v Rusku.
Selektívne inhibítory faktora Xa
Fondaparinux sa viaže na antitrombín III. Taký komplex intenzívne inaktivuje faktor X, čím sa znižuje intenzita tvorby trombu. Je určený subkutánne pri akútnom koronárnom syndróme a venóznej trombóze vrátane pľúcnej embólie. Liek nespôsobuje trombocytopéniu a nevedie k osteoporóze. Laboratórna kontrola jeho bezpečnosti sa nevyžaduje.
Fondaparinux a bivalirudín sú osobitne indikované u pacientov so zvýšeným rizikom krvácania. Znížením frekvencie krvných zrazenín v tejto skupine pacientov tieto lieky významne zlepšujú prognózu ochorenia.
Fondaparinux sa odporúča na použitie pri akútnom infarkte myokardu. Nemôže sa používať iba s angioplastikou, pretože zvyšuje riziko vzniku krvných zrazenín v katetre.
Klinické skúšky inhibítorov faktora Xa vo forme tabliet.
Najčastejšie vedľajšie účinky zahŕňajú anémiu, krvácanie, bolesť brucha, bolesť hlavy, pruritus, zvýšenú aktivitu transamináz.
Kontraindikácie - aktívne krvácanie, závažné zlyhanie obličiek, intolerancia na zložky lieku a infekčná endokarditída.
Antikoagulanciá priamej a nepriamej akcie - základné lieky v medicíne
Antikoagulanciá sú chemikálie, ktoré môžu meniť krvnú viskozitu, najmä inhibovať procesy zrážania.
V závislosti od antikoagulačnej skupiny ovplyvňuje syntézu určitých látok v tele, ktoré sú zodpovedné za viskozitu krvi a jej schopnosť tvoriť krvné zrazeniny.
Existujú antikoagulanciá priamej a nepriamej akcie. Antikoagulanciá môžu byť vo forme tabliet, injekcií a masti.
Niektoré antikoagulanciá sú schopné pôsobiť nielen in vivo, to znamená priamo v tele, ale aj in vitro, aby dokázali svoje schopnosti v skúmavke s krvou.
Antikoagulanciá v medicíne
Čo sú antikoagulanciá v medicíne a aké miesto zaujímajú?
Antikoagulant ako liek sa objavil po 20. rokoch dvadsiateho storočia, keď bol objavený dicoumarol, antikoagulant nepriamej akcie. Odvtedy sa začali štúdie o tejto látke a iných, ktoré majú podobný účinok.
V dôsledku toho sa po určitých klinických štúdiách lieky založené na takýchto látkach začali používať v medicíne a nazývali sa antikoagulanciami.
Používanie antikoagulancií nie je určené len na liečbu pacientov.
Pretože niektoré antikoagulanciá majú schopnosť vyvíjať svoje účinky in vitro, používajú sa v laboratórnej diagnostike, aby zabránili zrážaniu krvných vzoriek. Antikoagulanciá sa niekedy používajú pri dezinsekcii.
Účinok skupinových liekov na telo
V závislosti od antikoagulačnej skupiny sa jej účinok mierne líši.
Priame antikoagulanciá
Hlavným účinkom priamych antikoagulancií je inhibícia tvorby trombínu. Inaktivácia faktorov IXa, Xa, XIa, XIIa, ako aj kallekreín nastane.
Aktivita hyaluronidázy je inhibovaná, ale zároveň sa zvyšuje priepustnosť ciev mozgu a obličiek.
Tiež sa hladina cholesterolu, beta-lipoproteínov znižuje, aktivita lipoproteínovej lipázy sa zvyšuje a interakcia T- a B-lymfocytov je potlačená. Veľa priamych antikoagulancií vyžaduje sledovanie INR a ďalšie kontroly zrážanlivosti krvi, aby sa zabránilo vnútornému krvácaniu.
Nepriame lieky
Nepriame antikoagulanciá majú tendenciu inhibovať syntézu protrombínu, prokonvertínu, kryštálového faktora a stewarového primárneho faktora v pečeni.
Syntéza týchto faktorov závisí od koncentrácie vitamínu K1, ktorá má schopnosť premeniť sa na aktívnu formu pod vplyvom epoxidačnej aktivity. Antikoagulanciá môžu blokovať produkciu tohto enzýmu, čo vedie k zníženiu produkcie vyššie uvedených faktorov zrážanlivosti.
Klasifikácia antikoagulancií
Antikoagulanciá sú rozdelené do dvoch hlavných podskupín:
Ich rozdiel spočíva v tom, že nepriame antikoagulanciá pôsobia na syntézu vedľajších enzýmov regulujúcich zrážanie krvi, takéto lieky sú účinné len in vivo. Priame antikoagulanciá sú schopné pôsobiť priamo na trombín a riediť krv v akomkoľvek nosiči.
Následne sú priame antikoagulanciá rozdelené na:
- heparíny;
- heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou;
- hirudín;
- hydrocitrát sodný;
- lepirudín a danaparoid.
Nepriame antikoagulanciá zahŕňajú látky ako:
Vedú k konkurenčnému antagonizmu s vitamínom K1. Okrem toho, že porušujú cyklus vitamínu K a inhibujú aktivitu epoxidovej reduktázy, predpokladá sa tiež, že potláčajú produkciu chinónreduktázy.
Existujú aj látky, ako sú antikoagulanciá, ktoré iné mechanizmy znižujú zrážanlivosť krvi. Napríklad citrát sodný, kyselina acetylsalicylová, salicylát sodný.
nepriame a priame klasifikácie antikoagulancií
Indikácie na použitie
Antikoagulanciá sa používajú takmer vo všetkých prípadoch, kde existuje riziko vzniku krvnej zrazeniny, pri kardiologických ochoreniach a vaskulárnych ochoreniach končatín.
V kardiológii sú predpísané pre:
- kongestívne zlyhanie srdca;
- prítomnosť mechanických ventilov srdca;
- chronická aneuryzma;
- arteriálny tromboembolizmus;
- parietálna trombóza srdcových dutín;
- veľký fokálny infarkt myokardu.
V iných prípadoch sú antikoagulanciá určené na prevenciu trombózy:
- tromboflebitída dolných končatín;
- kŕčové žily;
- postpartum tromboembolizmus;
- dlhodobý pobyt v posteli po operácii;
- krvná strata (nad 500 ml);
- kachexia,
- prevencia reoklúzie po angioplastike.
Ak Vám bol predpísaný Vazobral, musíte si preštudovať návod na použitie. Všetko, čo je potrebné vedieť o drogách - kontraindikácie, recenzie, analógy.
Kontraindikácie užívania skupiny liekov
Musí absolvovať kompletný krvný obraz, analýzu moču, analýzu moču Nechiporenko, skrytú krvnú analýzu stolice, biochemickú analýzu krvi, ako aj koagulogram a ultrazvuk obličiek.
Antikoagulanciá sú kontraindikované pri nasledujúcich ochoreniach:
- intracerebrálna aneuryzma;
- peptický vred;
- vitamín K hypovitaminóza;
- portálna hypertenzia;
- trombocytopénia;
- leukémie;
- zhubné nádory;
- zlyhanie obličiek alebo pečene;
- vysoký krvný tlak (nad 180/100);
- alkoholizmus;
- Crohnova choroba.
Priame pôsobenie antikoagulancií
Hlavným predstaviteľom priamych antikoagulancií je heparín. Heparín má reťazce sulfátovaných glykozaminoglykánov rôznych veľkostí.
Biologická dostupnosť heparínu je dostatočne nízka na adekvátne dávkovanie lieku. To závisí predovšetkým od toho, že heparín interaguje s mnohými inými látkami v tele (makrofágy, plazmatické bielkoviny, endotel).
Preto liečba heparínom nevylučuje možnosť vzniku krvnej zrazeniny. Treba tiež mať na pamäti, že krvná zrazenina na aterosklerotickom pláte nie je citlivá na heparín.
Existujú tiež heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou: enoxaparín sodný, deltaparín sodný, nadroparín vápnik.
Avšak majú vysoký antitrombotický účinok vďaka vysokej biologickej dostupnosti (99%), tieto látky majú nižšiu pravdepodobnosť hemorrhoidných komplikácií. Je to preto, že molekuly heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou nereagujú s faktorom von Willebrandovej.
Vedci sa pokúsili znovu vytvoriť syntetický hirudin - látku, ktorá je v pijavskej slive a má priamy antikoagulačný účinok, ktorý trvá asi dve hodiny.
Tieto pokusy však boli neúspešné. Avšak lepirudín, rekombinantný derivát hirudínu, bol vytvorený.
Danaparoid je zmes glykozaminoglykánov, ktorá tiež má antikoagulačný účinok. Látka sa syntetizuje z črevnej sliznice ošípanej.
Prípravky predstavujúce perorálne antikoagulancie a masti priameho účinku:
Nepriame antikoagulanciá
Nepriame antikoagulanciá sú rozdelené do troch hlavných typov:
- monokumariny;
- bishydroxycoumarin;
- indandiones.
Nepriame antikoagulanciá tohto typu sa používajú na dlhodobú redukciu zrážania krvi.
Jedna z podskupín týchto liekov má svoj účinok v dôsledku poklesu K-dependentných faktorov v pečeni (antagonisty vitamínu K). Zahŕňajú také faktory ako: protrombín II, VII, X a IX. Zníženie hladiny týchto faktorov vedie k zníženiu hladiny trombínu.
Ďalšia podskupina nepriamych antikoagulancií má schopnosť znížiť tvorbu proteínov antikoagulačného systému (proteíny S a C). Zvláštnosť tejto metódy spočíva v tom, že účinok na proteín prebieha rýchlejšie ako na K-dependentných faktoroch.
A preto sa tieto lieky používajú v prípade potreby, urýchľujúci antikoagulačný účinok.
Hlavnými predstaviteľmi antikoagulancií nepriamej akcie:
- Sinkumar;
- neodikumarin;
- fenindion;
- warfarín;
- Fepromaron;
- pelentanu;
- Atsenkumarol;
- Trombostop;
- Etyl biskumát.
antiagregačné lieky
Sú to látky, ktoré sú schopné znížiť agregáciu krvných doštičiek, ktoré sa podieľajú na tvorbe trombov. Často sa používa v spojení s inými liekmi, čím sa zvyšuje a dopĺňa ich účinok. Významným zástupcom protidoštičkového činidla je kyselina acetylsalicylová (aspirín).
Táto skupina zahŕňa tiež artritické a vazodilatačné liečivá, antispazmodiká a krvnú náhradu rheopiglucínu.
Základné lieky:
- Aspirin. Vedie k narušeniu metabolizmu kyseliny arachidónovej.
- Tiklopidín. Liečivo je schopné štiepiť FIF2 (fosfatidylinositol-4,5-difosfát) a meniť agregáciu doštičiek.
- Klopidogrel (tienopyridín). Štruktúra je podobná tiklopidínu, ale samotná droga je menej toxická.
- Tirofiban. Inhibítor glykoproteínu IIb / IIIa s nízkou molekulovou hmotnosťou. Má krátke trvanie.
- Dipyridamol. Vazodilátor.
- Abciximab. Pozostáva z Fab fragmentov monoklonálnych protilátok proti glykoproteínu IIb / IIIa. Má schopnosť viazať sa s avp3-integrínom.
- Eptifibatit. Cyklický peptid narúša agregáciu krvných doštičiek.
Funkcie aplikácie
V lekárskej praxi sa protidoštičkové látky používajú paralelne s inými antikoagulanciami, napríklad s heparínom.
Aby sa dosiahol požadovaný účinok, dávka liečiva a samotný liek sa vyberie tak, aby sa vyrovnávala alebo naopak zvyšovala účinok iného antikoagulačného liečiva.
Nástup účinku protidoštičkových látok nastáva neskôr ako u jednoduchých antikoagulancií, najmä pri priamej akcii. Po zrušení takýchto liekov sa po určitý čas neodstránia z tela a pokračujú v ich účinku.
zistenie
Od polovice dvadsiateho storočia sa začali používať nové látky v praktickej medicíne, ktoré môžu znížiť schopnosť krvi tvoriť trombus.
Všetko to začalo, keď kravy v jednom osadení začali zomierať z neznámej choroby, pri ktorej akékoľvek zranenie hospodárskych zvierat viedlo k jeho smrti kvôli neprerušovanému krvácaniu.
Vedci neskôr zistili, že spotrebovali látku - dicoumarol. Odvtedy začala doba antikoagulancií. Počas ktorého boli zachránené milióny ľudí.
V súčasnosti je vývoj všestrannejších nástrojov, ktoré majú minimálny počet vedľajších účinkov a majú maximálny výkon.
Vengerovsky / 50 antikoagulancií
Antikoagulanciá zabraňujú tvorbe fibrínových zrazenín. Sú klasifikované do antikoagulancií priamej a nepriamej akcie.
Priame pôsobenie antikoagulancií deaktivuje koagulačné faktory, ktoré cirkulujú v krvi, sú účinné v štúdii in vitro a používajú sa na uchovávanie krvi, liečbu a prevenciu tromboembolických ochorení a komplikácií.
Nepriame antikoagulanciá (orálne) sú antagonistami vitamínu C, porušujú aktiváciu koagulačných faktorov závislých od tohto vitamínu v pečeni, sú účinné len in vivo a používajú sa na terapeutické a profylaktické účely.
ANTIKOAGULANTY PRIAMEJ AKCIE (INHIBÍTORY TROMBÍNU)
Priame antikoagulanciá znižujú enzymatickú aktivitu trombínu (koagulačný faktor IIa) v krvi. Existujú dve skupiny antikoagulancií, v závislosti od mechanizmu inhibície trombínu. Prvá skupina je selektívny, špecifický inhibítor, nezávislý od antitrombínu III (oligopeptidy, hirudín, argatroban). Neutralizujú trombín blokovaním svojho aktívneho centra. Ďalšou skupinou je heparín-aktivátor antitrombínu 111.
HIRUDIN je polypeptid (65-66 aminokyselín) slinných pijaviek (Hirudo medici-nalis) s molekulovou hmotnosťou približne 7kDa. V súčasnej dobe je hirudín produkovaný genetickým inžinierstvom. Hirudin selektívne a reverzibilne inhibuje trombín, čím vytvára stabilný komplex s aktívnym centrom, neovplyvňuje iné koagulačné faktory krvi. Hirudin eliminuje všetky účinky trombínu - konverziu fibrinogénu na fibrín, aktiváciu faktorov V (proaccelerín, plazmatický As-globulín), VIII (antihemofilný globulín), XIII (enzým, ktorý spôsobuje prelínanie fibrínových filamentov), agregáciu krvných doštičiek.
Rekombinantný liek hirudín - LEPIRUDIN (REFLUDAN) sa získava z kultúry kvasinkových buniek. Pri injekcii do žily lepirudín predlžuje aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (APTT) o 1,5 - 3 krát. Vylučuje sa obličkami (45% vo forme metabolitov). Polovičná eliminácia v prvej fáze je 10 minút, v druhej fáze je to 1,3 hodiny. Používa sa ako dodatočný prostriedok na trombolytickú liečbu akútneho infarktu myokardu, na liečbu nestabilnej angíny pectoris a prevenciu tromboembolických komplikácií u ortopedických pacientov.
V roku 1916 Americký študent medicíny J. McLan študoval prokoagulant rozpustný vo vzduchu, izolovaný z pečene. V tomto experimente bol objavený predtým neznámy fosfolipidový antikoagulant. V roku 1922 Howell dostal heparín, guanylát rozpustný vo vode, sulfátovaný glykozaminoglykán. J. McLen bol v tom čase zamestnancom laboratória vedeného Howellom.
HEPARIN (pečeň z pečene) pozostáva z rezíduí N-acetyl-D-glukózamínu a kyseliny D-glukurónovej (alebo jej izoméru kyseliny L-idurónovej) uložených v sekrečných granulách tukových buniek. V jednej granule sa do proteínového jadra pridá 10-15 reťazcov, vrátane 200 až 300 podjednotiek monosacharidov (molekulová hmotnosť peptidoglykánu je 750-1000 kDa). Vo vnútri granúl sa monosacharidy podrobia sulfácii. Pred sekréciou sa heparín štiepi na fragmenty s molekulovou hmotnosťou 5-30 kDa (v priemere 12-15 kDa) enzýmom endo-ß-D-glukuronidáza. Nie je zistená v krvi, pretože je rýchlo zničená. Len v prípade systémovej mastocytózy, keď dôjde k masívnej degranulácii žírnych buniek, sa polysacharid objaví v krvi a výrazne znižuje jej koaguláciu.
Na bunkovom povrchu a v extracelulárnej matrici sú glykozaminoglykány, v blízkosti heparínu (heparinoidy), ß-heparansulfátu a dermatansulfátu. Majú vlastnosti slabých antikoagulancií. Pri rozpadu zhubných nádorových buniek sa heparan a dermatan uvoľňujú do krvného obehu a spôsobujú krvácanie.
Aktívne centrum heparínu je reprezentované pentasacharidom s nasledujúcim zložením:
N-acetylglukózamín b-O-sulfát - kyselina D-glukurónová - N-sulfátovaný glukózamín-3,6-0-disulfát - 2-O-sulfát kyseliny L-idurónovej - N-sulfátovaný glukosamín-6-0-sulfát.
Takýto pentasacharid sa nachádza v približne 30% heparínových molekúl, v menšom počte molekúl heparánu, ktoré chýbajú v dermatane.
Heparín má silný záporný náboj, ktorý sa podáva éter sulfátovým skupinám. Väzba sa viaže na heparitínové receptory vaskulárneho endotelu a adsorbuje sa na krvných doštičkách a iných krvinkách, čo je sprevádzané narušením adhézie a agregácie v dôsledku odpudzovania negatívnych nábojov. Koncentrácia heparínu v endoteli je 1000 krát vyššia ako v krvi.
V roku 1939 K.Brinkhousy a jeho zamestnanci zistili, že antikoagulačný účinok heparínu je sprostredkovaný endogénnym krvným plazmatickým polypeptidom. Po 30 rokoch bol tento faktor antikoagulačného systému identifikovaný ako antitrombín III. Syntetizuje sa v pečeni a je glykozylovaný jednoreťazcový polypeptid s molekulovou hmotnosťou 58-65 kDa, homológny s inhibítorom proteázy - (Xl-antitrypsín.
Iba 30% molekúl heparínu s pentasacharidovým aktívnym centrom má afinitu k antitrombínu III a biologický účinok.
Heparín slúži ako matrica pre väzbu antitrombínu 111 ku faktorom zrážanlivosti a mení stereokonformáciu jeho aktívneho centra. V kombinácii s heparínom antitrombín III inaktivuje koagulačné faktory serínovej proteázovej skupiny -Ha (trombín), IXa (autopotrombín II), Xa (autoprothrombín III, faktor Stuart-Prauer), Xla (prekurzor plazmatického tromboplastínu). HPA (faktor Hageman), ako aj kalikreín a plazmin. Heparín urýchľuje proteolýzu trombínu 1000 až 2000 krát.
Aby inaktivoval trombín, heparín musí mať molekulovú hmotnosť 12-15 kDa. na deštrukciu faktora Xa dostatočnú molekulovú hmotnosť 7 kDa. Deštrukcia trombínu je sprevádzaná antitrombotickými a antikoagulačnými účinkami, degradácia faktora Xa je iba antitrombotickým účinkom.
Pri absencii antitrombínu III vzniká rezistencia na heparín. Existujú vrodené a získané (s dlhodobou liečbou heparínom, hepatitída, cirhóza pečene, nefrotický syndróm, gravidita) antitrombínový deficit III.
Heparín vo vysokej koncentrácii aktivuje druhý inhibítor trombínu, heparín II kofaktor.
Heparín má anti-aterosklerotické vlastnosti:
• aktivuje lipoproteínovú lipázu (tento enzým katalyzuje hydrolýzu triglyceridov v zložení chylomikrónov a lipoproteínov s veľmi nízkou hustotou);
• Inhibuje proliferáciu a migráciu buniek endotelu a hladkého svalstva cievnej steny.
Ďalšie farmakologické účinky heparínu sú klinicky významné:
• Imunosupresívny účinok (porušuje spoluprácu T- a fi-lymfocytov, inhibuje komplementový systém);
• väzba na histamín a aktiváciu histamázázy;
• Inhibícia hyaluronidázy so znížením vaskulárnej permeability;
• inhibícia nadmernej syntézy aldosterónu;
• Zvýšená funkcia prištítnych teliesok (vykonáva funkciu tkanivového kofaktora tohto hormónu);
• anestetikum, protizápalové, koronárne rozšírenie, hypotenzívny, diuretický, draslík šetriaci, hypoglykemický účinok.
V 80. rokoch sa zistilo, že heparín a heparinoidy sú dobre absorbované v gastrointestinálnom trakte pasívnou difúziou, ale v sliznici sú podrobené čiastočnej desulfácii, čo znižuje antikoagulačný účinok. V krvi sa heparín viaže na proteíny neutralizujúce heparín (glykoproteíny, trombocytový faktor 4), ako aj receptory na endotelu a makrofágoch. V týchto bunkách sa depolymerizuje a zbavuje sa sulfátových skupín, potom pokračuje v depolymerizácii heparinázy v pečeni. Prirodzené a depolymerizované heparíny sa z orgánov odstránia ionexovou a afinitnou chromatografiou, membránovou filtráciou, čiastočnou depolymerizáciou UFH.
NMG má molekulovú hmotnosť približne 7 kDa, preto je schopný inaktivovať len faktor Xa, ale nie trombín. Pomer aktivity LMWH proti faktoru Xa a trombínu je 4: 1 alebo 2: 1. v UFH - 1: 1. Ako je známe, trombogénny účinok faktora Xa je 10 až 100-krát vyšší ako trombín. Faktor Xa spolu s faktorom V, ióny vápnika a fosfolipidy tvoria kľúčový enzým na konverziu protrombínu na trombín-protrombokinázu; 1ED faktor Xa sa podieľa na tvorbe 50ED trombínu.
LMWH neznižuje agregáciu trombocytov, zvyšuje elasticitu erytrocytov, inhibuje migráciu leukocytov do centra zápalu, stimuluje sekréciu aktivátora plazminogénu tkanivového typu endotelom, čo zabezpečuje lokálnu lýzu krvnej zrazeniny.
Vlastnosti farmakokinetiky NMG nasledujúce:
• biologická dostupnosť pri injekcii pod kožu dosahuje 90% (u liečiv UFH - 15-20%);
• Málo sa viaže na krvné proteíny neutralizujúce heparín, endotel a makrofágy;
• Obdobie semi-eliminácia je 1,5-4,5 hodiny, trvanie účinku je 8-12 hodín (podávané 1-2 krát denne).
Lieky LMWH majú molekulovú hmotnosť 3,4-6,5 kDa a ich antikoagulačný účinok sa významne líši (tabuľka 50.1).
Porovnávacie vlastnosti liekov heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou
Priame pôsobenie antikoagulancií: indikácie a kontraindikácie. Prehľad prostriedkov
Antikoagulanciá sú jednou zo skupín liekov, ktoré ovplyvňujú systém koagulácie krvi a zabraňujú tvorbe krvných zrazenín v krvných cievach. V závislosti od mechanizmu účinku sa tieto lieky zvyčajne delia na dve podskupiny: priame a nepriame antikoagulanciá. Nižšie hovoríme o prvej skupine antikoagulancií - priamej akcii.
Systém zrážania krvi: základná fyziológia
Koagulácia krvi je kombináciou fyziologických a biochemických procesov zameraných na zastavenie krvácania, ktoré sa začalo skôr. Ide o ochrannú reakciu tela, ktorá zabraňuje masívnej strate krvi.
Koagulácia krvi pokračuje v dvoch fázach:
- primárna hemostáza;
- enzymatická koagulácia.
Primárna hemostáza
Do tohto komplexného fyziologického procesu sa podieľajú tri štruktúry: cievna stena, centrálny nervový systém a krvné doštičky. Keď sa poškodí steny cievy a začne krvácanie, hladké svaly umiestnené v nej okolo miesta perforácie sú stlačené a cievy klesajú. Povaha tejto udalosti je reflex, to znamená, že sa vyskytuje nedobrovoľne, po vhodnom signále nervového systému.
V ďalšej fáze je adhézia (priľnavosť) doštičiek na mieste cievneho poškodenia a agregácie (lepenie) je dohromady. Po 2-3 minútach sa krvácanie zastaví, pretože miesto poranenia je upchaté krvnou zrazeninou. Avšak, táto krvná zrazenina je ešte voľná a krvná plazma do miesta zranenia, je stále ešte tekutý, tak krvácanie môže, za určitých podmienok, vyvinúť znova. Podstatou ďalšej fázy primárnej hemostázy, je, že krvné doštičky podrobené rad metamorfózy, čo malo za následok 3 z nich sú uvoľnené koagulačný faktor: ich interakcia vedie k trombínu a spúšťa celý rad chemických reakcií - enzymatickou koaguláciou.
Enzymatická koagulácia
Keď k poškodeniu cievnej steny sa objavia stopy trombínu spúšťa kaskádu reakcií medzi tkanivo koagulačných faktorov z krvi, je tu ďalší faktor - tromboplastínu, ktorá spolupôsobí sa najmä substancie protrombínu za vzniku aktívneho trombínu. Táto reakcia dochádza tiež s účasťou soli kaltsiya.Trombin interaguje s fibrinogénom a fibrínu je vytvorený, ktorá je nerozpustný - jeho závit zrazenina.
Ďalším stupňom je kompresia alebo spätná kompenzácia krvnej zrazeniny, ktorá sa dosiahne jej zhutnením a stlačením, čo vedie k oddeleniu priehľadného kvapalného séra.
Posledným štádiom je rozpustenie alebo lýza predtým vytvoreného trombu. Počas tohto procesu dochádza k vzájomnej interakcii mnohých látok a výsledkom je vzhľad enzýmu fibrinolyzín v krvi, ktorý ničí fibrínové vlákno a premieňa ho na fibrinogén.
Treba poznamenať, že časť látok zahrnutých v procesoch zrážania sa tvorí v pečeni s priamou účasťou vitamínu K: nedostatok tohto vitamínu vedie k narušeniu procesu koagulácie.
Indikácie a kontraindikácie pri použití priamo pôsobiacich antikoagulancií
Používajte lieky tejto skupiny v nasledujúcich situáciách:
- zabrániť tvorbe krvných zrazenín alebo obmedziť ich lokalizáciu počas rôznych chirurgických zákrokov, najmä na srdce a krvné cievy;
- v prípade progresívnej angíny a pri akútnom infarkte myokardu;
- s embolizáciou a trombózou hlbokých žíl a periférnych artérií, mozgových ciev, očí, pľúcnych artérií;
- s diseminovanou intravaskulárnou koaguláciou;
- aby sa zabránilo zrážaniu krvi v mnohých laboratórnych vyšetreniach;
- udržiavať zníženú zrážanlivosť krvi počas hemodialýzy alebo kardiopulmonárneho bypassu.
Každý z priamych antikoagulancií má svoje vlastné kontraindikácie na použitie, hlavne:
Odporúča sa byť opatrný pri predpisovaní týchto liekov veľmi ťažkým pacientom počas tehotenstva počas prvých 3 až 8 dní po pôrode alebo chirurgickom zákroku v prípade vysokého krvného tlaku.
Klasifikácia priamo pôsobiacich antikoagulancií
V závislosti od charakteristík štruktúry a mechanizmu účinku sú lieky tejto skupiny rozdelené do troch podskupín:
- nefrakcionované heparínové prípravky (heparín);
- lieky heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou (Nadroparín, Enoxaparin, Dalteparin a ďalšie);
- heparinoidy (Sulodexid, Pentosan polysulfát);
- priame inhibítory trombínu - hirudinové lieky.
Nefrakcionované heparínové prípravky
Hlavným predstaviteľom tejto triedy liekov je samotný heparín.
Antitrombotický účinok tohto liečiva spočíva v schopnosti jeho reťazcov inhibovať hlavný krvný koagulačný enzým, trombín. Heparín sa viaže na koenzým - antitrombín III, vďaka čomu sa aktívne viaže na skupinu plazmatických koagulačných faktorov, čo znižuje ich aktivitu. Zavedením heparínu vo veľkej dávke tiež inhibuje premenu fibrinogénu na fibrín.
Okrem uvedených skutočností má táto látka niekoľko ďalších účinkov:
- spomaľuje agregáciu a adhéziu krvných doštičiek, leukocytov a červených krviniek;
- znižuje stupeň vaskulárnej priepustnosti;
- zlepšuje krvný obeh v susedných nádobách, zabezpečuje;
- znižuje kŕč cievnej steny.
Heparín sa vyrába vo forme injekčného roztoku (1 ml roztoku obsahuje 5 000 U účinnej látky), ako aj vo forme gélov a masti na topické použitie.
Heparín sa podáva subkutánne, intramuskulárne a intravenózne.
Liečivo pôsobí rýchlo, ale bohužiaľ relatívne krátko - s jedinou intravenóznou injekciou, začne pôsobiť takmer okamžite a účinok trvá 4-5 hodín. Po zavedení do svalu sa účinok vyvíja po polhodine a trvá až 6 hodín, subkutánne, po 45-60 minútach a až 8 hodín.
Heparín je často predpísaný nie sám, ale v kombinácii s fibrinolytikami a antiagregačnými činidlami.
Dávky sú individuálne a závisia od charakteru a závažnosti ochorenia, ako aj od jeho klinických prejavov a laboratórnych parametrov.
Účinky heparínu, musí byť sledované pomocou stanovenia APTT - aktivovaný parciálny tromboplastínový čas - aspoň 1 krát za 2 dni v priebehu prvého týždňa liečby, a potom sa najmenej - 1 každé 3 dni.
Keďže vývoj hemoragického syndrómu je možný na pozadí zavedenia tohto lieku, má sa podávať iba v nemocničnom prostredí pod neustálym dohľadom zdravotníckeho personálu.
Okrem hemorágia heparín môže vyvolať vývoj alopécia, trombocytopénia, hyperaldosteronizmus, hyperkalémie a osteoporózy.
Prípravky heparínu na lokálne použitie sú Lioton, Linoven, Thrombophob a ďalšie. Používajú sa na prevenciu, rovnako ako v liečbe chronickej žilovej nedostatočnosti: zabránilo tvorbe v saphenous žíl dolných končatín krvných zrazenín a znižujú opuchy končatín, eliminovať hmotnosť v nich a znížiť závažnosť bolesti.
Prípravky s nízkym molekulárnym heparínom
Ide o novú generáciu liekov s vlastnosťami heparínu, ale s množstvom užitočných funkcií. Inaktiváciou faktora Xa do značnej miery znižujú riziko tvorby krvných zrazenín, antikoagulačnú aktivitu menej výrazné, a tým menej pravdepodobný krvácanie. Okrem toho, heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou sú absorbované lepšie a vydrží dlhšie, to znamená, že na dosiahnutie účinku, že vyžaduje menšie dávky a frekvenciu podávania znížiť ju. Okrem toho spôsobujú osteoporózu a trombocytopéniu len vo výnimočných prípadoch, veľmi zriedkavo.
Hlavnými predstaviteľmi heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou sú dalteparín, enoxaparín, nadroparín, bemiparín. Zvážte každý z nich podrobnejšie.
Dalteparin (Fragmin)
Zrážanie krvi mierne spomaľuje. Potláča agregáciu, prakticky neovplyvňuje priľnavosť. Okrem toho má do istej miery imunosupresívne a protizápalové vlastnosti.
Dostupné vo forme injekčného roztoku.
Liečivo sa injikuje do žily alebo subkutánne. Intramuskulárna injekcia je zakázaná. Dávka podľa schémy závisí od choroby a závažnosti pacienta. Použitie dalteparínu môže viesť k zníženiu hladiny krvných doštičiek, výskytu krvácaní, ako aj lokálnych a všeobecných alergických reakcií.
Kontraindikácie sú podobné ako u iných liekov zo skupiny priamo pôsobiacich antikoagulancií (uvedené vyššie).
Enoxaparín (Clexane, Novoparin, Flenox)
Po subkutánnom podaní sa rýchlo a úplne absorbuje do krvi. Maximálna koncentrácia sa zaznamenáva za 3-5 hodín. Polčas rozpadu sa rovná viac ako 2 dňom. Vylučuje sa močom.
Dostupné vo forme injekčného roztoku. Podáva sa spravidla subkutánne v oblasti brušnej steny. Podaná dávka závisí od ochorenia.
Nežiaduce účinky sú štandardné.
Nepoužívajte tento liek u pacientov, ktorí sú náchylní na bronchospazmus.
Nadroparín (Fraxiparín)
Okrem priameho antikoagulačného účinku má tiež imunosupresívne a protizápalové vlastnosti. Okrem toho znižuje hladinu ß-lipoproteínov a cholesterolu v krvi.
Keď je subkutánna injekcia takmer úplne absorbuje, maximálna koncentrácia liečiva v krvi pozorovaný po 4-6 hodín, polčas je 3,5 h pri primárnej a 8-10 hodín po opakovanom podaní nadroparínu.
Zvyčajne sa vstrekne do vlákniny brucha: subkutánne. Frekvencia podávania je 1-2 krát denne. V niektorých prípadoch sa pod kontrolou parametrov koagulácie krvi používa intravenózny spôsob podania.
Predpísané dávkovanie závisí od patológie.
Vedľajšie účinky a kontraindikácie sú podobné ako u iných liekov v tejto skupine.
Bemiparín (Cybor)
Má výrazný antikoagulačný a mierny hemoragický účinok.
Po subkutánnom podaní sa liek rýchlo a úplne absorbuje do krvi, pričom jeho maximálna koncentrácia sa zaznamená po 2-3 hodinách. Polčas rozpadu lieku je 5 až 6 hodín. Pokiaľ ide o spôsob chovu dnes, neexistujú žiadne informácie.
Uvoľňovanie lieku - injekčný roztok. Spôsob podania je subkutánny.
Dávky a trvanie liečby závisia od závažnosti ochorenia.
Vedľajšie účinky a kontraindikácie sú uvedené vyššie.
Nepoužívajte liek spolu s inými antikoagulanty, nesteroidné protizápalové lieky, systémových glukokortikoidov a dextránu všetkých týchto liečiv zvýšiť účinok bemiparínu, čo môže spôsobiť krvácanie.
heparinoidy
Ide o skupinu mukopolysacharidov semisyntetického pôvodu, ktoré majú vlastnosti heparínu.
Lieky tejto triedy pôsobia výlučne na faktor Xa bez ohľadu na angiotenzín III. Majú antikoagulačný, fibrinolytický a lipid-znižujúci účinok.
Spravidla sa používajú na liečbu pacientov s angiopatiami spôsobenými zvýšenými hladinami glukózy v krvi: v prípade diabetes mellitus. Okrem toho sa používajú na prevenciu trombózy počas hemodialýzy a počas chirurgických zákrokov. Používajú sa aj pri akútnych, subakútnych a chronických ochoreniach s aterosklerotickou, trombotickou a tromboembolickou povahou. Posilniť antianginálny účinok liečby pacientov s angínou (tj znížiť závažnosť bolesti). Hlavnými predstaviteľmi tejto skupiny liekov sú sulodexín a pentosan polysulfát.
Sulodexín (Wessel Due F)
Dostupné vo forme kapsúl a injekčného roztoku. Odporúča sa podávať intramuskulárne počas 2-3 týždňov, potom sa užíva perorálne počas ďalších 30 až 40 dní. Priebeh liečby je dvakrát ročne a častejšie.
Počas užívania lieku, nauzey, vracania, bolesti v žalúdku, hematómov v mieste vpichu a alergických reakcií sú možné.
Kontraindikácie sú bežné pre lieky s heparínom.
Pentosan polysulfát
Uvoľňovacie lieky - potiahnuté tablety a injekčný roztok.
Spôsob podávania a dávkovanie sa líšia v závislosti od charakteristík ochorenia.
Keď sa požitie absorbuje v malých množstvách: jeho biologická dostupnosť je iba 10%, v prípade subkutánneho alebo intramuskulárneho podania sa biodostupnosť pohybuje na 100%. Maximálna koncentrácia v krvi sa zaznamená 1-2 hodiny po požití, polčas sa rovná dňom alebo viac.
Zvyšok lieku je podobný ako iné lieky antikoagulačnej skupiny.
Hirudinové prípravky
Látka vylučovaná pijavicovými slinnými žľazami - hirudínom - je podobná liečivám s heparínom a má antitrombotické vlastnosti. Jeho mechanizmus účinku je priamo sa viazať na trombín a nevratne ho inhibovať. Má čiastočný účinok na iné koagulačné faktory krvi.
Nie je to tak dávno, že boli vyvinuté prípravky na báze hirudínu - Piyavitu, Revaska, Girologa a Argatrobanu, ktoré však nebolo rozšírené, a preto sa zatiaľ nepoužívali žiadne klinické skúsenosti.
Chceli by sme samostatne povedať o dvoch relatívne nových liekoch s antikoagulačným účinkom - to je fondaparinux a rivaroxaban.
Fondaparinux (Arixtra)
Toto liečivo má antitrombotický účinok selektívnou inhibíciou faktora Xa. Akonáhle sa v organizme fondaparín viaže na antitrombín III a zvyšuje neutralizáciu faktora Xa niekoľkokrát. V dôsledku toho sa proces koagulácie preruší, trombín sa netvorí, preto sa nemôžu tvoriť krvné zrazeniny.
Po subkutánnom podaní sa rýchlo a úplne absorbuje. Po jednej injekcii liečiva sa po 2,5 hodinách zaznamenala jeho maximálna koncentrácia v krvi. V krvi sa viaže na antitrombín II, ktorý určuje jeho účinok.
Vylučované hlavne močom nezmenené. Polčas rozpadu je od 17 do 21 hodín v závislosti od veku pacienta.
Dostupné vo forme injekčného roztoku.
Spôsob podania je subkutánny alebo intravenózny. Intramuskulárne sa nevzťahuje.
Dávka liečiva závisí od typu patológie.
Pacienti so zníženou funkciou obličiek vyžadujú úpravu dávky Arikstry v závislosti od klírensu kreatinínu.
Pacienti s výrazným poklesom funkcie pečene sa liek veľmi opatrne používa.
Nesmie sa užívať súčasne s liekmi, ktoré zvyšujú riziko krvácania.
Rivaroxaban (Xarelto)
Tento liek má vysokú selektivitu pôsobenia proti faktoru Xa, ktorý inhibuje jeho aktivitu. Je charakterizovaná vysokou biologickou dostupnosťou (80-100%), keď sa užíva perorálne (to znamená, že sa dobre absorbuje v gastrointestinálnom trakte, keď sa užíva perorálne).
Maximálna koncentrácia rivaroxabanu v krvi sa zaznamenáva 2 až 4 hodiny po jednorazovom podaní.
Vylučuje sa z tela na polovicu močom, polovicu s fekálnymi hmotami. Polčas rozpadu je od 5 do 9 hodín až 11-13 hodín, v závislosti od veku pacienta.
Vydanie formulára - pilulky.
Požíva sa bez ohľadu na jedlo. Tak ako pri iných antikoagulanciách s priamym účinkom, dávka lieku sa mení v závislosti od typu ochorenia a jeho závažnosti.
Užívanie rivaroxabanu sa neodporúča u pacientov liečených určitými antifungálnymi alebo HIV liekom, pretože môžu zvýšiť koncentráciu Xarelta v krvi, čo môže spôsobiť krvácanie.
Pacienti s ťažkým poškodením funkcie obličiek vyžadujú úpravu dávky rivaroxabanu.
Ženy v reprodukčnom veku by mali byť spoľahlivo chránené pred otehotnením počas obdobia liečby týmto liekom.
Ako vidíte, moderný farmakologický priemysel ponúka značný výber priamo pôsobiacich antikoagulačných liekov. V žiadnom prípade, samozrejme, nemôžete sama liečiť, všetky lieky, ich dávkovanie a trvanie užívania určuje iba lekár na základe závažnosti ochorenia, veku pacienta a ďalších významných faktorov.
Ktorý lekár sa má obrátiť
Priame antikoagulanciá sú predpísané kardiológa, flebológom, angiologem alebo vaskulárnym chirurgom, ako aj špecialistom na hemodialýzu (nefrolog) a hematológom.