Stenóza renálnej artérie (PA): príčiny, príznaky, diagnóza, ako sa liečiť, operácia

Stenóza renálnych artérií (SPA) je závažné ochorenie sprevádzané zúžením lumenu cievy, ktorá sa živí obličkami. Patológia spočíva v jurisdikcii nielen nefrologov, ale aj kardiológov, pretože hlavným prejavom sa zvyčajne stáva ťažká hypertenzia, ktorú je ťažké napraviť.

Pacienti s renálnou artériovou stenózou sú prevažne starší ľudia (po 50 rokoch), ale u mladých ľudí môže byť diagnostikovaná aj stenóza. Medzi staršími ľuďmi s aterosklerózou krvných ciev sú muži dvakrát viac ako ženy a pre vrodenú vaskulárnu patológiu prevažujú ženy, u ktorých sa choroba objavuje po 30-40 rokoch.

Každý desiaty človek trpiaci vysokým krvným tlakom má stenózu hlavných obličkových ciev ako hlavnú príčinu tohto ochorenia. Dnes je známe a popísané viac ako 20 rôznych zmien, čo vedie k zúženiu renálnych artérií (PA), zvýšeniu tlaku a sekundárnym sklerotickým procesom v parenchýme orgánu.

Prevalencia patológie vyžaduje použitie nielen moderných a presných diagnostických metód, ale aj včasnú a účinnú liečbu. Je známe, že najlepšie výsledky možno dosiahnuť počas chirurgickej liečby stenózy, zatiaľ čo konzervatívna liečba zohráva podpornú úlohu.

Príčiny PA stenózy

Ateroskleróza a fibromuskulárna dysplázia arteriálnej steny sú najčastejšie príčiny zúženia renálnej artérie. Ateroskleróza predstavuje až 70% prípadov a fibromuskulárna dysplázia predstavuje asi tretinu prípadov.

Ateroskleróza renálnych artérií so zúžením lúmenu sa zvyčajne vyskytuje u starších mužov, často s existujúcou koronárnou chorobou srdca, cukrovkou, obezitou. Lipidové plaky sú častejšie lokalizované v počiatočných segmentoch obličkových ciev, v blízkosti aorty, ktoré môžu byť tiež ovplyvnené aterosklerózou, stredná časť ciev a rozvetvujúca sa zóna v parenchýme orgánu sú oveľa menej časté.

Fibrouskulárna dysplázia je vrodená patológia, pri ktorej sa steny tepien zahustia, čo vedie k zníženiu lumenu. Táto lézia je zvyčajne lokalizovaná v strednej časti PA, 5 krát častejšie diagnostikovaná u žien a môže byť bilaterálna.

ateroskleróza (vpravo) a fibromuskulárna dysplázia (vľavo) - hlavné príčiny PA stenózy

Približne 5% SPA je spôsobené inými dôvodmi, vrátane zápalu cievnych stien, aneuryzmálnej expanzie, trombózy a embolizácie obličkových tepien, kompresie nádorov nachádzajúcich sa vonku, Takayasuovej choroby, prolapsu obličiek. U detí dochádza k intrauterinnej vývojovej poruche cievneho systému s PA stenózou, ktorá sa prejaví ako hypertenzia v detstve.

Je možná jednostranná aj bilaterálna stenóza renálnych artérií. Porážka oboch ciev sa pozoruje pri kongenitálnych dyspláziách, ateroskleróze, cukrovke a prebieha viac zhubne, pretože dve obličky sú v stave ischémie naraz.

V prípade porušenia prietoku krvi cez renálne cievy sa aktivuje systém regulujúci hladinu krvného tlaku. Hormónový renín a enzým konvertujúci angiotenzín prispievajú k tvorbe látok, ktoré spôsobujú kŕče malých arteriolov a zvýšenie periférnej vaskulárnej rezistencie. Výsledkom je hypertenzia. Súčasne nadobličkové žľazy vytvárajú nadbytok aldosterónu, pri ktorom dochádza k zachovaniu kvapaliny a sodíka, čo tiež prispieva k zvýšeniu tlaku.

Pri porážke dokonca jednej z artérií, vpravo alebo vľavo, sa spúšťajú vyššie opísané mechanizmy hypertenzie. V priebehu času sa zdravá oblička "prestaví" na novú úroveň tlaku, ktorá sa aj naďalej udržiava aj vtedy, keď je chorá oblička úplne odstránená alebo v jej prípade obnovená krvná prietoková angioplastika.

Okrem aktivácie systému udržiavania tlaku je choroba sprevádzaná ischemickými zmenami v samotnej obličke. Na pozadí nedostatku arteriálnej krvi dochádza k tubulárnej dystrofii, v strome a glomerulách tela rastie spojivové tkanivo, čo nevyhnutne vedie k atrofii a nefroskleróze v priebehu času. Obličky sú zhutnené, redukované a neschopné vykonávať priradené funkcie.

Vyjadrenia SPA

Po dlhú dobu môžu kúpele existovať asymptomaticky alebo vo forme benígnej hypertenzie. Jasné klinické príznaky ochorenia sa objavujú, keď zúženie cievy dosiahne 70%. Symptómy zahŕňajú najčastejšiu sekundárnu renálnu arteriálnu hypertenziu a známky poškodenia parenchýmu (znížená filtrácia moču, intoxikácia metabolických produktov).

Pretrvávajúci nárast tlaku, zvyčajne bez hypertenzívnych kríz, u mladých pacientov vedie lekára k myšlienke možnej fibromuskulárnej dysplázie a ak pacient prekročil 50-ročnú známku - pravdepodobne aterosklerotické poškodenie obličkových ciev.

Renálna hypertenzia je charakterizovaná zvýšením nielen systolického, ale aj diastolického tlaku, ktorý môže dosiahnuť 140 mm Hg. Art. a ďalšie. Táto podmienka je extrémne ťažké liečiť štandardnými antihypertenzívnymi liekmi a vytvára vysoké riziko kardiovaskulárnych nehôd vrátane mozgovej príhody a infarktu myokardu.

Medzi sťažnosťami pacientov s renálnou hypertenziou sa uvádzajú:

Ťažké bolesti hlavy, tinitus, blikajúce "lietať" pred očami;
Znížená pamäť a duševné výkony;
slabosť;
závraty;
Nespavosť alebo denná ospalosť;
Podráždenosť, emočná nestabilita.

Konštantný vysoký stres na srdci vytvára podmienky pre jeho hypertrofiu, pacienti sa sťažujú na bolesť na hrudníku, palpitácie, pocit poruchy orgánov, dýchavičnosť sa objavuje, vo vážnych prípadoch sa vyvíja pľúcny edém a vyžaduje si naliehavú starostlivosť.

Okrem hypertenzie, možnej závažnosti a bolesti v bedrovej oblasti, výskytu krvi v moči, slabosti. V prípade prebytku vylúčenia aldosterónu nadobličkami pacient beží veľa, uvoľňuje veľké množstvo nekoncentrovaného moča nielen počas dňa, ale v noci sú možné kŕče.

V počiatočnom štádiu ochorenia sa zachováva práca s obličkami, ale objavuje sa hypertenzia, ktorá sa však môže liečiť liekmi. Subkomenzácia sa vyznačuje postupným znižovaním činnosti obličiek av štádiu dekompenzácie sú zreteľne viditeľné príznaky zlyhania obličiek. Hypertenzia v terminálnom štádiu sa stáva malígnym, tlak dosahuje maximálne hodnoty a nie je "stratený" drogami.

SPA je nebezpečné nielen svojimi prejavmi, ale aj komplikáciami vo forme krvácaní v mozgu, infarktom myokardu, pľúcnym edémom na pozadí hypertenzie. U väčšiny pacientov je ovplyvnená sietnica oka, jej oddelenie a slepota sú možné.

Chronické zlyhanie obličiek, ako záverečná fáza patológie, je sprevádzané intoxikáciou metabolickými produktmi, slabosťou, nevoľnosťou, bolesťami hlavy, malým množstvom moču, ktoré môžu obličky filtrovať samostatne so zvýšeným edémom. Pacienti sú náchylní na zápal pľúc, perikarditídu, zápal peritonea, poškodenie slizníc horných dýchacích ciest a zažívacieho traktu.

Ako identifikovať stenózu renálnej artérie?

Preskúmanie pacienta s podozrením na stenózu ľavej alebo pravej renálnej artérie začína s podrobným objasnením sťažností, časom ich výskytu a odpoveďou na konzervatívnu liečbu hypertenzie, ak už bola predpísaná. Ďalej lekár bude počúvať srdce a veľké cievy, predpíše krvné a močové testy a ďalšie prístrojové vyšetrenia.

angiografická stenóza oboch renálnych artérií

Počas počiatočného vyšetrenia je už možné odhaliť rozšírenie srdca kvôli hypertrofii ľavých divízií, posilnenie druhého tónu nad aortou. V hornej časti brucha je počuť šum, čo naznačuje zúženie renálnych artérií.

Hlavnými biochemickými parametrami SPA budú hladiny kreatinínu a močoviny, ktoré vzrastajú kvôli nedostatočnej schopnosti filtrácie obličiek. Erytrocyty, leukocyty a bielkoviny sa nachádzajú v moči.

Z dodatočných diagnostických metód sa používa ultrazvuk (obličky sú zmenšené) a dopplerometria umožňuje zúženie tepny a zmenu rýchlosti pohybu krvi pozdĺž nej. Informácie o veľkosti, umiestnení a funkčných schopnostiach je možné získať výskumom rádioizotopov.

Arteriografia sa považuje za najinformatívnejšiu diagnostickú metódu, keď sa stanovuje lokalizácia, stupeň stenózy PA a hemodynamické poruchy pomocou kontrastnej rôntgenovej difrakcie. Je tiež možné vykonať CT a MRI.

Liečba stenózy renálnej artérie

Predtým, ako začnete liečbu, lekár odporučí pacientovi, aby sa vzdal zlých návykov, začal diétu so zníženým príjmom soli, obmedzil tekutinu, tuky a ľahko prístupné sacharidy. Pri ateroskleróze s obezitou je potrebné zníženie hmotnosti, pretože obezita môže spôsobiť ďalšie ťažkosti pri plánovaní chirurgickej intervencie.

Konzervatívna terapia stenózy renálnej artérie je pomocná, neumožňuje eliminovať hlavnú príčinu ochorenia. Zároveň pacienti potrebujú korekciu krvného tlaku a močenie. Dlhodobá liečba je určená pre starších ľudí a ľudí s rozšírenou aterosklerotickou vaskulárnou léziou, vrátane koronárnych lézií.

Pretože symptomatická hypertenzia sa stáva hlavným prejavom stenózy renálnej artérie, liečba je zameraná predovšetkým na znižovanie krvného tlaku. Na tento účel sú predpísané diuretiká a antihypertenzíva. Treba mať na pamäti, že so silným zúžením lumenu renálnej artérie, zníženie tlaku na normálne počty prispieva k zhoršeniu ischémie, pretože v tomto prípade bude k parenchýmu orgánov ešte menej krvi. Ischémia spôsobí progresiu sklerotických a dystrofických procesov v tubuloch a glomerulách.

ACE inhibítory (capropryl) sa stávajú voľnými liekmi pre hypertenziu proti PA stenóze, ale sú kontraindikované pri aterosklerotickej vazokonstrikcii vrátane tých s kongestívnym srdcovým zlyhaním a cukrovkou, a preto sú nahradené:

Kardioselektívne beta-blokátory (atenolol, egilok, bisoprolol);
Blokátory s nízkym kalciovým kanálom (verapamil, nifedipín, diltiazem);
Alfa-adrenergné blokátory (prazosin);
Slučkové diuretiká (furosemid);
Agonisty imidazolínových receptorov (moxonidín).

Dávky liekov sa vyberajú jednotlivo, je žiaduce nepovoliť prudký pokles tlaku a pri výbere správneho dávkovania lieku sa hladina kreatinínu a draslíka v krvi kontroluje.

Pacienti s aterosklerotickou stenózou potrebujú statíny na opravu porúch metabolizmu tukov a pri cukrovke sú indikované látky znižujúce lipidy alebo inzulín. Aby sa zabránilo trombotickým komplikáciám, používajú sa aspirín a klopidogrel. Vo všetkých prípadoch sa dávka liekov volí na základe filtračnej schopnosti obličiek.

Pri závažnom zlyhaní obličiek na pozadí aterosklerotickej nefrosklerózy sa hemodialýze alebo peritoneálna dialýza podáva pacientom na ambulantnej báze.

Konzervatívna liečba často nedáva požadovaný účinok, pretože stenóza pomocou liekov nemožno odstrániť, takže hlavným a najefektívnejším opatrením môže byť len chirurgická operácia, ktorej náznaky sú považované za:

Závažná stenóza, ktorá spôsobuje zhoršenú hemodynamiku v obličkách.
Zúženie tepny v prítomnosti jednej obličky;
Malígna hypertenzia;
Chronické zlyhanie orgánu pri porážke jednej z artérií;
Komplikácie (pľúcny edém, nestabilná angína).

Druhy intervencií používané v SPA:

Angioplastika stentovania a balónikov;
bypass;
Resekcia a protetika renálnej artérie;
Odstraňovanie obličiek;

angioplastika a stentovanie PA

Stentovanie zahŕňa inštaláciu špeciálnej trubice zo syntetických materiálov do lúmenu renálnej artérie, ktorá je posilnená v mieste stenózy a umožňuje stanoviť prietok krvi. V balónikovej angioplastike sa zavedie špeciálny balónik cez katéter cez femorálnu artériu, ktorá sa napína v oblasti stenózy a tým ju rozširuje.

Video: angioplastika a stentovanie - minimálne invazívny spôsob liečby SPA

Pri renálnej vaskulárnej ateroskleróze dosiahne posun najlepším efektom, keď je renálna tepna prišitá do aorty, s výnimkou miesta stenózy z krvného obehu. Je možné odstrániť časť cievy a potom protetiky s vlastnými nádobami alebo syntetickými materiálmi pacienta.

A) Protétika renálnej artérie a B) Bilaterálny PA bypass so syntetickou protézou

Ak nie je možné vykonať rekonštrukčné zákroky a rozvoj atrofie a sklerózy obličiek, je ukázané odstránenie orgánu (nefrektómia), ktorá sa vykonáva v 15 až 20% prípadov patológie. Ak je stenóza spôsobená vrodenými príčinami, potom sa zvažuje otázka potreby transplantácie obličky, zatiaľ čo s aterosklerózou ciev sa takáto liečba nevykonáva.

V pooperačnom období sú možné komplikácie vo forme krvácania a trombózy v oblasti anastomóz alebo stentov. Obnovenie prípustnej hladiny krvného tlaku môže vyžadovať až šesť mesiacov, počas ktorých pokračuje konzervatívna antihypertenzívna liečba.

Prognóza ochorenia je určená stupňom stenózy, povahou sekundárnych zmien v obličkách, účinnosťou a možnosťou chirurgickej korekcie patológie. Pri ateroskleróze sa mierne viac ako polovica pacientov po chirurgickom zákroku vráti na normálny tlak a v prípade vaskulárnej dysplázie chirurgická liečba umožňuje obnovenie u 80% pacientov.

Príčiny a liečba stenózy renálnej artérie

Stenóza renálnej artérie je nefropatické ochorenie, ktoré je spôsobené zúžením (stenóza) alebo úplnou oklúziou (uzáverom) renálnych artérií. Renálna stenóza môže byť jednostranná alebo bilaterálna, keď sú ovplyvnené cievy oboch obličiek. Súčasne sa zvyšujú príznaky renovaskulárnej hypertenzie, narušené dodávanie krvi do obličiek až po ischémiu. Stenóza renálnej artérie je niekoľkých typov:

Ateroskleróza - tvorí 70% všetkých renálnych stenóz, ktoré často poškodzujú obličky starších mužov. Tento typ stenózy je lokalizovaný v ústach renálnych artérií.
Fibrouskulárna dysplázia je menej častým typom stenózy, ktorá je bežnejšia u dievčat a žien v akomkoľvek veku. Lokalizované patologické zameranie v strednej alebo vzdialenej časti tepien.

Etiológia a patogenéza

Príčiny tejto choroby sú:

Arterioskleróza - z tohto dôvodu sa vyskytuje 70% všetkých renálnych stenóz a dvakrát toľko mužov trpí touto chorobou ako ženy.
Fibrouskulárna dysplázia - 25% všetkých renálnych stenóz sa vyvíja v dôsledku arteriálnej dysplázie, ktorá môže byť vrodená alebo idiopatická, častejšie ženy vo veku od 30 do 45 rokov trpia.
Nefrologické patológie, ako je hypoplázia, aneuryzma, vonkajšia kompresia alebo oklúzia renálnych artérií spôsobujú renálnu stenózu v 5% všetkých prípadov.

Oklúzia (oklúzia) tepny v obličkách

Faktory prispievajúce k rozvoju renálnej stenózy:

nadváhou;
zvýšená hladina glukózy v krvi;
veľké množstvo cholesterolu v krvi;
arteriálna hypertenzia;
fajčenie;
pokročilý vek;
chronické ochorenie obličiek;
genetická predispozícia.

Renálna stenóza sa vyznačuje aktiváciou komplexného mechanizmu renín-angiotenzín-aldosterónového systému.

Jednoducho povedané, v dôsledku tejto choroby je funkcia obličiek normálna, v tele je zadržané veľké množstvo tekutiny, v krvi je veľa sodíka, čo ovplyvňuje steny krvných ciev, zvyšuje ich citlivosť na účinky hormónov a zvyšuje ich tón. Z tohto dôvodu dochádza k renovaskulárnemu zvýšeniu krvného tlaku, ktorý dosahuje 250 mmHg.

Schematické znázornenie stentovania renálnej artérie

Klinický obraz choroby

Klinicky sa stenóza renálnej artérie prejavuje u každého pacienta svojou vlastnou cestou, ale existuje niekoľko symptómov, ktoré naznačujú vývoj tohto ochorenia:

vysoký krvný tlak;
bolesť hlavy;
závraty;
blikajúce mušky pred očami;
hučanie v ušiach;
bolesť v očiach;
porucha spánku;
emocionálna nestabilita;
porucha pamäti;
dýchavičnosť;
bolesť na hrudníku, vyžarujúca do oblasti srdca a ľavej ruky;
srdcové palpitácie;
svalová slabosť;
bolesť bolesti dolnej časti chrbta;
v moči je prítomné malé množstvo bielkovín;
pri meraní krvného tlaku sa zistí jeho asymetria v rôznych končatinách;
systolický a diastolický šelest, počuť v oblasti renálnych artérií.

diagnostika

Vzhľadom na skutočnosť, že renálna hypertenzia je veľmi podobná esenciálnej hypertenzii, je potrebných niekoľko ďalších štúdií na presnú diagnózu a predpisovanie priebehu liečby:

všeobecný a biochemický krvný test;
rozbor moču;
Ultrazvuk obličiek;
MRI obličiek;
výskum rádioizotopov;
duplexné vyšetrenie renálnych artérií;
Angiografia.

liečba

Až donedávna bola liečba stenózy renálnej artérie obmedzená na odstránenie poškodeného orgánu. Ale našťastie medicína sa neustále vyvíja, objavujú sa nové metódy diagnostiky a liečby. Dnes sa stenóza obličiek liečí niekoľkými spôsobmi:

konzervatívna metóda;
chirurgická liečba;
tradičná medicína.

Hlavným príznakom renálnej stenózy je arteriálna hypertenzia, ktorá sa lieči liekom. Výber liekov závisí od závažnosti hypertenzie:

Prvý stupeň - normotenzia alebo stredná hypertenzia - je charakterizovaný normálnou funkciou obličiek a pohodou pacienta, ktorého krvný tlak neprekračuje normálnu hodnotu, alebo príležitostne mierne prekračuje hornú hranicu normálu. V tomto štádiu sa pacientovi môžu podať diuretiká alebo antihypertenzíva, ktoré pomáhajú rýchlo zastaviť útok.
Druhá etapa - kompenzácia - charakteristickým znakom tejto fázy je pretrvávajúca hypertenzia, znížená funkcia obličiek a mierne zníženie jej veľkosti. Pacient potrebuje stálu liečbu a pozorovanie ošetrujúceho lekára.
Tretí stupeň - dekompenzácia - je charakterizovaný ťažkou hypertenziou, ktorá je refraktérna voči antihypertenzívnym liekom, veľkosť obličiek je výrazne znížená a ich funkcia je narušená. Liečba sa vykonáva iba v nemocnici pod prísnym dohľadom lekárov.

Tiež lekári poznajú pojem "malígna hypertenzia", keď tlak stúpa pri rýchlosti blesku na kritické úrovne, veľkosť obličiek klesá na 4 cm a účinnosť poškodeného orgánu je značne narušená. Stenóza renálnej artérie má často takú komplikáciu.

Ak chcete normalizovať krvný tlak, predpíšte postup komplexnej liečby, vrátane:

antihypertenzívne lieky;
Blokátory ACE;
diuretiká.

Chirurgická liečba

Renálna stenóza, potvrdená laboratórnymi testami, je indikáciou pre operáciu. Typ operácie určuje lekár, berúc do úvahy všeobecný stav pacienta, závažnosť a typ stenózy. Najčastejšie sa stenóza obličiek liečí nasledujúcimi operáciami:

Posunovanie - tvorba pomocou systému skratiek, ďalšia cesta krvného obehu, obchádzanie postihnutej oblasti tepien.
Endovaskulárna balóniková dilatácia (angioplastika) je chirurgický zákrok, pri ktorom je lumen zúženej cievy dilatovaný s nafukovacím balónikom vloženým do vnútra nádoby.
Stentizácia renálnych artérií je rozšírením stenóznej cievy pomocou špeciálnych pružných alebo sieťových stentov, ktoré sú inštalované vo vnútri cievy, rozširujú ju a obnovujú tok krvi.
Resekcia miesta stenózy - odstránenie poškodenej oblasti cievy.
Protéza renálnej artérie je rekonštrukčný typ operácie, ktorá sa vykonáva po resekcii tepien. Hlavnou úlohou je obnovenie prietoku krvi pomocou implantátu renálnej artérie.
Nefrektómia je radikálnym spôsobom liečby renálnej stenózy, ktorá zahŕňa úplné odstránenie poškodeného orgánu.

Obchádzka obličkovej tepny

Tradičná medicína pri liečbe renálnej stenózy

Ako bolo uvedené vyššie, stenóza obličiek je najčastejšie liečená chirurgicky. Ale v niektorých prípadoch, keď sa funkcia obličiek a ich veľkosť nezmenia, znížiť krvný tlak, môžete použiť metódy tradičnej medicíny.

Ak chcete vyčistiť a vytvoriť pružné cievy, pomôže vám infúzia šípky a hlohu. Pri jeho príprave sa boky a hloh v pomere 1: 2. Napríklad 4 lyžice divokej ruže a 8 lyžíc hloh. Oplodíme ovocie a umiestnime do termosky, ktorú naplníme 8 hodín vriacou vodou v objeme 2 litre. Potom je naša infúzia hotová a užívajte 1 pohár 3 krát denne pred jedlom.

Dobre pomáha pri stenóze odvar z kôry horského popola. 100 g kôry nalejte 300 ml vody a varíme približne 2 hodiny. Po ochladení filtrajte a uložte do chladničky. Prijmite tento odvar 3 lyžice. l. pred jedlom.

Liečivá bylina Melissa pomáha odstrániť tinnitus, závraty a bolesti hlavy. Na tento účel ho môžete pridať do čaju alebo urobiť špeciálnu infúziu. Recepty tradičnej medicíny nezbavujú stenózu, ale výrazne zlepšia celkovú pohodu pacienta.

Odstránenie nadbytočnej tekutiny z tela a tým zníženie tlaku pomôže zberu obličiek. Môže byť pripravená samostatne, ale je lepšie kúpiť hotový obličkový čaj v lekárni.

Renálna stenóza: prognóza

V prípade oneskorenej detekcie a liečby ochorenia môže mať renálna stenóza nasledovné komplikácie:

Po operácii na obnovenie zdravia pacienta trvá 4-6 mesiacov. Po identifikácii a liečbe tejto choroby je pacient na účte "D" s nefrologom a kardiológom.

prevencia

Renálna stenóza, ako akákoľvek choroba, je ľahšie liečiť včasnou včasnou diagnózou. Aby ste predišli vzniku tejto choroby, musíte dodržiavať niektoré pravidlá:

neustále monitorovať krvný tlak;
zbaviť sa ďalších kilogramov;
prestať fajčiť, obmedziť používanie alkoholických nápojov;
viesť zdravý a aktívny životný štýl;
Keď sa objavia prvé alarmujúce príznaky, ihneď vyhľadajte vysoko kvalifikovanú lekársku pomoc.

S včasnou liečbou lekára a implementáciou všetkých jeho odporúčaní má každý šancu na zotavenie. Neztraťte to, samo-hojenie.

Obchádzanie operácií posunu

Operácia bypassu doteraz široko používané na klinikách v zahraničí (Morris et al, 1966;. Kaufman et al, 1969;. Maxwell, 1970, a kol.). Ako je použité viac derivačný cievne protézu z dakron, teflónu s priemerom 7-8 mm, a autovein autoarteriyu (Owen, 1964; Kaufman a Lupu, 1971).

Výhody bypass je relatívna jednoduchosť realizácie umenia, krátke obdobie bez prietoku krvi v renálnej artérie, možnosť jeho výhodné umiestnenie skratu bez nebezpečenstva jeho inflexia.

V posledných rokoch sú náznaky obchádzania posunom syntetickými protézami obmedzenejší.

Pri Fibre-svalovej lézie sa stenózou distálnej časti renálnej artérie anastomózy protézy prekryť účinnú renálnej artérie s malým priemerom (23 mm), reprezentuje známe technické problémy alebo nemožné. V oblasti anastomózy s renálnej artérie tvorí významnú odchýlku priemeru protézy a tepny, čo prispieva k porušeniu laminárneho prúdenia krvi a trombóza. V tomto ohľade sú okamžité a dlhodobé výsledky liečby často neuspokojivé (Kaufman et al., 1968). Účinnejšie fibromuskulárním nahradenie stenóza alebo bypassu postihnutého tepny alebo žily segmentu vlastné tepny.

Technika operácií aorto-renálneho posunu je nasledovná. Po výbere a revízie aorty a renálnej artérie vybrať najvhodnejšie miesto pre posledný anastomózy distálne od zúženie. Anastomóza skrat s renálnej artérie sa vykonáva jedného konca k druhému, a tepien malým priemerom a poraziť ho, kým rozdelením priestoru na prvého poriadku vetvy - na čelnej strane.

Keď uspokojivý stav bez významného múru riedenia ho možno použiť pre anastomózy poststenotic rozšírenie tepny. Pre švy je vhodné použiť tenké nite (6-0). Po anastomóza s renálnej artérie bola uzavreté v blízkosti anastomózy skrat, patrí renálnej tepny krvný obeh a začne ukladať anastomotická s aorty. Na tento účel sa na aortu aplikuje vaskulárna svorka na bočné stláčanie pod renálne artérie.

Pri bilaterálnej lézii renálnych artérií sa operácia môže uskutočniť v jednom stupni pomocou bifurkačnej protézy (B. V. Petrovský, V. S. Krylov, 1968).

"Chirurgia aorty a veľkých ciev", A. Šalimov

Vasorenálna hypertenzia nemá typický klinický obraz a vo svojich prejavoch sa veľmi líši od hypertenzie. Sťažnosti pacientov sa znižujú na bolesti hlavy, závrat, bolesť v srdci, dýchavičnosť, únava, bolesť v bedrovej oblasti. Často sa vysoký krvný tlak deteguje náhodne bez významných ťažkostí, čo je veľmi charakteristické pre renovaskulárnu hypertenziu. S hypertenziou oveľa skôr...

Prístup k renálnej artérii sa uskutočňuje thorakofrenolombotómii na interkostálnom priestore X zo strany lézie. Renálna artéria sa mobilizuje až po bránu obličiek tak, aby bola dostatočne pohyblivá v chirurgickej rane. Priraďte brušnú aortu a pod ňou priveďte držiaky vzdialene a proximálne k miestu výtoku renálnej artérie. Pre lepší prístup k bočným povrchom aorty je zviazaný...

Údaje o frekvencii počúvania systolického šumu v stenóznych léziách renálnych artérií sú rozporuplné. Auskultácia sa najlepšie vykoná na prázdnom žalúdku v epigastrickej oblasti av obidvoch hypochondriách. Taktiež zaznamenávame zvuk šumu. Systolický hluk v tejto oblasti môže byť spojená s stenóz celiakov a vynikajúce mezenterických artérií a aorty s aterosklerotických lézií. Na druhej strane, u pacientov so zvýšenými...

Resekcia stenózy renálnej artérie s obnovením hlavného prietoku krvi sa častejšie používa u pacientov s fibromuskulárnou hyperpláziou. Pri obmedzenom poškodení počiatočnej časti a dostatočnej dĺžke tepny sa opätovne implantuje do aorty s resekciou postihnutého segmentu. Vo všeobecnosti sa táto metóda rekonštrukcie používa relatívne zriedkavo, napríklad pri ohýbaní a predĺžení renálnej artérie s renálnou nefroptózou, ktorá spôsobila porušenie prietoku krvi v...

Isotopická renografia je bezpečná, nenákladná, pomerne objektívna metóda pre samostatné štúdium renálnych funkcií a horných močových ciest. Nefrototické prípravky, tj selektívne vylučované obličkami, označené rádioaktívnym jódom sa používajú ako izotopy. Hippuran našiel najväčšie využitie. Kvôli krátkému polčasu (20 minút) a nízkej dávke rádioaktivity požadovanej pre jednu štúdiu sa môže opakovať mnohokrát, čo je najmä...

Rekonštrukcia renálnej artérie

Perkutánna balóniková angioplastika je účinná liečba fibromuskulárnej dysplázie. Pri aterosklerotickej obštrukcii renálnej artérie je metódou voľby aortorenálny bypass. -Li, aby skoršie operácie alebo ťažká ateroskleróza aorty na renálnej tepny bypass k dispozícii, sa uchýlili k alternatívnej zásahy: obličiek autotransplantácia, splenorenální, ileorenalnomu alebo hepatorenální bypass, av niektorých prípadoch - do aorty protézou. S porážkou konárov renálnej artérie môže byť niekedy korekcia na mieste, ale môže byť požadované, mimotelové mikrochirurgické rekonštrukciu s následnou autológnej obličky. Pri ťažkej atrofia obličiek (dĺžka je menšia ako 8 cm), alebo jej myokardu prevádzkovať celkovej nefrektómiu.

Predoperačné vyšetrenie u mladých pacientov s fibromuskulárnou dyspláziou môže byť minimálne. U starších pacientov s aterosklerózou má vplyv nielen na renálnej tepnu, ale často aj koronárnej a krčných tepien, takže by ste mali vykonať záťažový test s tália a duplexné skenovanie z krčných tepien. Pred operáciou na renálnych artériách je vhodné obísť koronárne artérie a rekonštruovať krčné tepny. Na diagnostiku lézií renálnej artérie sa vykonáva angiografia vrátane bočnej projekcie.
Predtým, než chirurgický zákrok vyžaduje opravu hypokaliémie, pri operácii monitorovať centrálny žilový tlak, krvný tlak, v niektorých prípadoch - tlak pľúcna kapilárnej klin.

Do 12 hodín pred operáciou sa intravenózne vstrekuje významný objem tekutiny a na začiatku operácie a počas upnutia renálnej artérie 12,5 g manitolu. V prípade potreby sa tiež pridávajú furosemid a manitol.

Nástroje. Základná sada; súbor jemných nástrojov pre operácie na močových orgánoch, svorky DeBakey, nožnice Metzenbaum a Strulli; žilové navíjače, vrátane pre dolnú vena cava; endarterektómia špachtľa; 1 rovná a 2 ohnuté klipy pre aortu, kliešte na tonzilektómiu; Nožnicové nožnice; zásobník na cievne operácie na močových orgánoch, chladený roztok na perfúziu, prietokomer, snímače tlaku, príslušenstvo na chladenie obličiek a roztok heparínu.

Pozícia pacienta. Pacient je umiestnený na chrbte v "žabie predstavujú", vankúš je umiestnený pod bedrovou chrbticou. Ak sa plánuje odobrať časť veľkej saphenóznej žily, potom je koža stehna ošetrená antiseptickým roztokom a izolovaná sterilným bielizníkom. Špičky nemusia byť pokryté chirurgickým plátením, ale na nich môžu byť vložené plastové vrecká, aby sa počas operácie monitoroval okrajový obeh.

Cut. U pacientov s nízkym výkonom môže mať rez stredom, ale vo väčšine prípadov výhodnejšie prierezu v hornej časti brucha, z bočného okraja rectus abdominis (na opačnej strane operovanej) do jedenásteho medzirebier (na postihnutej strane). Incíz pretína strednú líniu tela 2,5-4 cm nad pupkom. Pri širšom prístupe môže byť existujúci incít premenený na thoracoabdominal alebo "chevron". Rozkrojenie priamy sval brucha na oboch stranách, vnútorných i vonkajších obliques a pobrušnice. Kruhové väzivo pečene sa prechádza medzi svorky.

Vykonajte audit brušnej dutiny, prerezaním adhézií, slučky tenkého čreva sa umiestnia do plastového vrecka a odloží sa.

PRÍSTUP K Stenóze ľavej obličkovej tepny

Chirurg sa stáva na ľavej strane pacienta, rezne pozdĺž bielej línie Toldt, zmobilizuje slezinný uhol hrubého čreva a zostupnú hrubú črevo dolu a mediálne. Demontujte gastrokolické väzivo a vylučte väzivo sleziny a hrubého čreva tak, aby nedošlo k poškodeniu sleziny počas ďalších manipulácií. Ak sa má zamerať na splenicko-renálny posun (s. 19-23), v tomto štádiu operácie je izolovaná slezinná tepna. Na hornom okraji rezu je identifikovaný chvost pankreasu a peritoneum sa za ním odreže. Vložte vrstvu medzi pankreas a fascia Gerota, odoberte slezinu a pankreas mediálne. Nainštalujte navíjač.

Otvorte fasádu Gerotu cez bránu obličiek. Splenie pokryte látkou s gázou, aby ste ju chránili pred poškodením (splenektómia vedie k hyperkoagulácii). Oblička by sa nemala oddeliť od obličkových tkanív, pretože by to malo za následok zhoršenie sekundárnej cirkulácie v ňom. Renálna žila v značnej vzdialenosti je izolovaná od okolitých tkanív. Za obličkovou žilou sa zvyčajne nachádza bedrový žíl, ktorý je izolovaný a zviazaný. Prejdite medzi sponami a ligujte hodvábne ligatúry 3-0 ľavé nadobličkové a testikulárne (ovariálne) žily. Pod renálnou žila prinášajú zalepené a utiahnite ich.

PRÍSTUP K Stenóze pravých renálnych artérií

A a B. Chirurg stojí po pravej strane pacienta. Vyrežte pozdĺž bielej čiary Toldt. Pečeňové ohybenie hrubého čreva a stúpajúceho hrubého čreva sa odkloní smerom nadol a mediálne a pečeň a žlčník smerom hore. Mobilizujte dvanástnik Kocherom a odkryte dolnú vena cava a aortu.

Malo by sa pamätať na nebezpečenstvo poškodenia pečeňových väzov, čo sú veľké cievy a bežný žlčový kanál. Nainštalujte navíjač.

Priraďte predný povrch dolnej vena cava od sútoku pravého obličkového žily nahor. Zvláštnu pozornosť je potrebné venovať tomu, aby nedošlo k poškodeniu bedrových žíl, ktoré prúdia do dolnej dutej žily. Niektoré z týchto žiliek musia byť zviazané dvakrát a prekrížené - aby sa zabezpečila dostatočná mobilita dolnej dutej žily.

Odstránia dolnú vena cava bočne a ľavú obličkovú žilu smerom nahor. Priraďte anterolaterálny povrch aorty k miestu výtoku renálnej tepny, malým končatám vychádzajúcim z aorty, steh a viazanie. Lymfatické cievy sú orezané.

AORTHORENÁLNÁ ROTAČNÁ PRAVDA

Posunovanie sa využíva v prípade rozšírenej lézie renálnej artérie (fibromuskulárna dysplázia, rozšírená aterosklerotická plaketa). Technika operácie na ľavej a ľavej obličke je rovnaká.

Chirurg sa stáva napravo od pacienta. Aorta a dolná vena cava sú široko exponované, ako je opísané vyššie. Aorta je izolovaná od úrovne renálnych artérií až po dolnú mezenterickú artériu. Bedrové tepny, ktoré bránia mobilizácii aorty, sa jemne pretínajú medzi svorkami a ligátom.

Pravá obličková žila sa izoluje a výtok tepny sa má odložiť kvôli možnosti spazmu a následnej ischémii obličiek. Autoprotilátka sa pripravuje z vnútornej iliačnej artérie na strane postihnutých obličiek. Ak je tepna príliš krátka alebo sklerotizovaná (podľa predoperačnej rádiografie), potom sa odoberie časť saphenóznej žily na posun (príprava štepu z veľkej saphenóznej žily je opísaná v odseku 43).

Pred upnutím aorty sa vstrekuje heparín. Na anterolaterálnom povrchu aorty sa aplikuje DeBakeyová svorka na bočné stláčanie, aby sa udržal prietok krvi v distálnom smere a nestlačil mezenterické a kontralaterálne renálne tepny.

Zo steny vyrezanej oválnej oblasti aorty, ktorej priemer je väčší ako autograft. Ak sa pri autograft z vnútornej ilickej artérie našli aterosklerotické plaky, vykoná sa endarterektómia (body 30-38).

Koniec autograftu je skosený alebo rozrezaný pozdĺž. Keď je autograft dostatočne dlhý, jeho koniec je ohraničený "pätou" na chvostovú okraj otvoru v stene aorty, pretože to poskytuje viac fyziologický uhol oddelenia od aorty a menšiu turbulenciu prietoku krvi. Ak je autograft krátky, päta sa nachádza lebečne. Aorta sa otáča v prednej časti a zadná stena autograftu je šitá kontinuálnym stehom so 6-0 niťou zhora nadol. Ak sa aorta nemôže otáčať, zadná stena autograftu je šitá zo strany lúmenu. Môžete uložiť prerušené stehy. Je dôležité, aby autograft odchádza z anterolaterálnej steny aorty, ale nie zo strany alebo prednej strany.

Vráťte aortu do jej pôvodnej polohy. Skontrolujte zadnú stenu anastomózy zvnútra (stehy by mali zachytávať intimu). Druhá nepretržitá steh alebo prerušená stehová niť 6-0 tvoria prednú stenu anastomózy, skontrolujte jej tesnosť. Na to je aplikovaná cievna svorka na autograft a na chvíľu sa uvoľní aortálna svorka. V prípade potreby uložte ďalšie švy 6-0. Dočasné odstránenie svorky z autoprotilátok vyperte z nej krv a znova ho znova zalepte. Distálny koniec autograftu umyte roztokom heparínu.

Pravá renálna artéria je izolovaná od aorty až po segmentové vetvy. Na proximálnej časti tepny uvoľnite zvierku, pretiahnite ju, pňa sa viaže dvakrát. Ovplyvnená oblasť tepny je vyrezaná. Cievny autogén (ale nie syntetická vaskulárna protéza) sa uskutočňuje nad dolnou vena cava (bod 18). Odstráňte prebytok autograftu.

Pred určením požadovanej dĺžky autogramu sa aorta vráti do svojej normálnej polohy a oslabí navíjače. Sondy rozširujú autograft a renálnu tepnu, premyjú sa heparínom. Na renálnej artérii v distálnej oblasti, blízko výtoku jej konárov, uložte cievnu svorku.

A a B. S veľkým priemerom šitých nádob (viac ako 1 cm) je možné aplikovať ako uzlový, tak spojitý šev. V druhom prípade 5-0 niť s 2 ihlami začne šiť zadnú stenu anastomózy z lúmenovej strany. Po prvé, jedna ihla šiť pravý polkruh anastomózy na prednú stenu.

A a B. Druhá ihla šiť ľavý polkruh anastomózy a uzlíky na prednej stene.

A. 6-0 závit s 2 ihlami začne šiť zadnú stenu anastomózy zo strany lúmenu.
B. Jedna ihla s nepretržitým stehom tvorí pravý anastomózny polkruh.
B. Ďalšia ihlica tvorí polkruh ľavej anastomózy. Pred pripojením závitov na prednej stene anastomózy odstráňte cievnu svorku a umyte zošívané nádoby. Odstráňte distálnu vaskulárnu svorku a posilňujte netesné oblasti anastomózy ďalšími stehmi alebo naneste absorbovateľnú hemostatickú hubku. Proximálna svorka sa odstráni a krvný obeh v obličkách sa hodnotí cez otvor v fasáde Gerotu. Ak sa lézia rozšíri na oblasť bifurkácie renálnej artérie, potom pred aplikáciou anastomózy na vaskulárny autograft sú konce tepien spolu spojené, čím sa vytvorí spoločný kanál. Možné sú aj alternatívne metódy: dodatočné podanie do pripravenej časti veľkej saphenóznej žily autovražedného štepu, koniec na stranu alebo oddelenie vnútornej iliačnej artérie s jej vetvami (až 5).

ALTERNATÍVY PRE AORTORÉNNE NÁSILIE

Splenorenálny obtok

Predný prístup

Vykonajte selektívnu celiaografiu na odstránenie vaskulárnej stenózy v tejto oblasti. Obrazy celiakie v bočnom projekte sú potrebné na vylúčenie stenózy úst.

A. Pozícia pacienta je na zadnej strane. Chirurg sa stáva vľavo od pacienta. Do močového mechúra sa vloží katéter Foley. Ak plánujete použiť miesto veľkej saphenóznej žily, pokožka stehna sa ošetrí antiseptickým roztokom a izoluje sa sterilným bielizníkom.

Cut. Vytvorte hornú priečnu laparotómiu (strih "chevron").

B. Disekujte peritoneum v bočnom kanáli pozdĺž bielej línie Toldt a presmerujte ľavú polovicu hrubého čreva a dvanástnika mediálne. Vstupujú do vrstvy prednej časti hrdinskej fascie a tupo oddeľujú pankreas a slezinu nahor. Demontujte fascia Gerotu cez renálne cievy. Priraďte ľavú obličkovú žilu. Prechádzať medzi svorkami a ligovať testikulárne (ovariálne) a nadobličkové žily. V oblasti fasády Geroty sa vytvára otvor nad spodným segmentom obličiek, aby sa ďalej regulovala dodávka krvi do renálneho parenchýmu.

Prideľte hlavný kmeň renálnej tepny všade a podržte rukoväte. Je však lepšie to urobiť po vylúčení slezinnej tepny, aby sa zabránilo ischémii obličiek v dôsledku možného kŕčenia jej tepny.

Pankreas sa zvýši a palpatorno posúdi stav slezinovej tepny umiestnenej nad a za splenickou žilou, aby sa vylúčila aterosklerotická lézia. Pomocou Dopplerovho ultrazvuku určite prietok krvi. Posunovanie je povolené s prietokom krvi aspoň 125 ml / min. Nainštalujte navíjač. Oblasť slezinnej tepny, ktorá je najbližšie k renálnej artérii, je vybraná (aterosklerotické zmeny v tejto časti slezinovej tepny sú najmenšie), pod ňou sa zalepia a vylúčia sa do celiakie. Malé arteriálne vetvy rozširujúce sa do pankreasu, ako aj ľavá gastro-epiploidná tepna v mieste výtoku, sú orezané.

Vložte cievnu svorku na proximálnu slezinnú tepnu. Distálna tepna je zviazaná s 2 hodvábnymi ligátmi 3-0 a je prekrížená proximálne s ligatúrami. Slezina nie je odstránená, pretože jej prívod krvi je kompenzovaný kolaterálmi z gastrointestinálnych a krátkych žalúdočných artérií. Koronárne výbežky mierne rozširujú proximálny koniec slezinovej tepny alebo šikmej a rezu pozdĺž 1 cm tak, aby zodpovedal priemeru renálnej artérie.

Na distálnu renálnu artériu je umiestnená cievna svorka. Proximálna časť je dvakrát viazaná hodvábnou ligatúrou 2-0 a prekrížená. Odrežte kúsok postihnutej steny a posielajte na histologické vyšetrenie. Ak je renálna artéria ochrnutá, je dilatovaná distálne pomocou koronárnych kĺbov. Do tepny sa vloží katéter a oblička sa perfunduje 250 ml chladeného roztoku.

A. Anastomóza slezinných a renálnych artérií končí až do konca. Pri alternatívnej metóde sa anastomóza aplikuje na stranu, čo je zvlášť odôvodnené opakovanými operáciami. Tepny sa môžu anastomovať cez autovinnú vložku z veľkej saphenóznej žily. Nádoby sa šitú s prerušovanými stehmi alebo nepretržitým 5-0 stehom s 2 ihlami, začínajúc od zadnej steny anastomózy v opačnom smere.

B. Predná stena anastomózy na stehu. Pred naviazaním závitov odstráňte svorku najprv z obličiek a potom zo slezinovej tepny. Vyhodnoťte prívod krvi do obličiek cez otvor v fasáde Gerota. Oblička je pevná. Preskúmajte pankreas a uistite sa, že v krvi, ktorá dodáva tepny, nie sú žiadne ohyby, sú položené v počiatočnej polohe.

Thorakabdominálny prístup k ľavej obličke

A. Pozícia pacienta. Pacient je položený do polovice, ľavá strana je zdvihnutá o 75 °. Nainštalujte obličkový valec pod oblúk oblúka. Chirurg sa nachádza vľavo od pacienta.
Cut. Vytvorte toracoabdominálny rez v deviatom medzikostálnom priestore a pokračujte jeho spätným chodom do rohu rebier.
B. Prerežte membránu pozdĺž svalových vlákien.

Prekonajte slezinné-vedľajšie väzivo. Spletová ohybnosť hrubého čreva sa posúva dopredu a žalúdok - dopredu a hore.

Zadné peritoneum sa otvorí mediálne a spodný okraj pankreasového konca sa zvýši.

Prerežte fasetou Gerota a uvoľnite renálnu tepnu a žilu. Odrežte nadobličkovú žilu na miesto jej prítoku do obličkovej žily. Renálna artéria sa užíva na vaskulárny kohútik. Pokračujte v prideľovaní tepny smerom k okraju vrátane pobočiek prvého rádu a vezmite ich na rukoväte. Palpate distálnu renálnu artériu; keď sa v ňom zistia aterosklerotické zmeny, neodporúča sa použiť na rekonštrukciu.
odporúčané.

Priraďte slezinnú tepnu pozdĺž horného okraja pankreasu; krížiť a priviazať vetvy tejto tepny na pankreas, rovnako ako ľavú gastro-epiploickú tepnu. Pokračujte v alokácii slezinnej tepny až po miesto výtoku z celiakie a zachyťte ju v distálnych a proximálnych častiach vaskulárnymi svorkami. Prechádzajte artériu v blízkosti distálnej svorky. Potom pokračuje operácia, ako v prípade operácie bypassu splenorenálneho z predného prístupu (odsek 22-23).

Ak je aortorenálna posun pravého renálneho tepna nepraktická, môžete sa uchýliť k hepatorenálnemu posunu, ktorý je v mnohých ohľadoch podobný splenorenálnemu posunu. V závislosti od anatomických znakov sa bežná hepatálna artéria anastomizuje renálnou artériou, a to buď priamo v kombinácii s cholecystektómiou, alebo pomocou autovenovej vložky z veľkej saphenóznej žily nohy. Ak sa spoločná hepatálna artéria rozdelí ihneď po vypustení, pravá pečeňová artéria sa používa na by-passovú chirurgiu, zatiaľ čo krvný zásobník žlčníka sa zachová.

Hepatorenal posun

Použitie iných posunovacích plavidiel

endarterektomie

Endarterektómia bez plastovej náplasti (operácia Wylie [Wylie])

Cut. Vytvorte strednú laparotómiu. Bočný prístup je zvyčajne nedostatočný, pretože je potrebné izolovať obe obličkové tepny. Chirurg sa nachádza vľavo od pacienta. Prejdite vláknami prechádzajúcimi cez aortu od nohy membrány k telu stavcov.

Kríž a viazanie malých tepien odchádzajúcich z aorty do obličiek. Hlúpe stratifikačné tkanivo s ukazovákom, za aortou, na úrovni nohy membrány, je vytvorená diera, aby sa umiestnila svorka na aortu medzi hornú mezenterickú tepnu a celiakijový kmeň.

Pod aortou sa zospodu zdvihne dlhá priama svorka a 2 páry bedrových tepien vychádzajúcich z nej sú upnuté spolu s okolitým spojivovým tkanivom.

Zvršok mezenterickej tepny a renálnych artérií sa zachytia mimo oblastí ovplyvnených aterosklerotickými plakmi. Palpácia určuje najmenej postihnutú oblasť v stene aorty, nad a pod touto oblasťou (miesto navrhovanej aortotómie) na aortu ukladajú svorky. Atoru nakrájajte pozdĺžne 8-10 cm medzi renálne tepny; incízia by mala skončiť len vľavo od ústia hornej mezenterickej tepny. S vaskulárnou špachtľou sa aortálna intimálna oblasť odlupuje kruhovo a distálne, namiesto jej minimálneho zahustenia, odrezaného od steny aorty. Endarterektómia pokračuje v lebečnom smere a obchádza ústa renálnych artérií (endarterektómia z úst renálnych artérií sa uskutočňuje naposledy). V proximálnej časti je oddelená intimálna oblasť odrezaná vzdialene od ústia hornej mezenterickej tepny.

Plastová endarterektomická náplasť

Pri aterosklerotických léziách ľavej renálnej artérie sa môžete uchýliť k plastovej náplasti. Pri porážke pravého renálneho tepna je lepšie vykonať bypass. Ako spojku používajte oblasť veľkej saphenóznej žily nohy (str. 43), ktorá po izolácii je umiestnená do fyziologického roztoku.

A. Pozícia pacienta je na zadnej strane. Cut. Vytvorte hornú priečnu laparotómiu (strih "chevron"). Chirurg sa nachádza vľavo od pacienta.
B. Prideľte ľavú renálnu artériu a prejdite cez nadobličkovú žilu, ako je to opísané v odseku 2-3. Klinovitá časť membránového pedikúla za počiatočnou časťou renálnej artérie je vyrezaná, aby sa eliminoval možný tlak za rekonštrukčnou zónou.

Prilepte ľavú bočnú stenu aorty na bočné stlačenie pomocou svorky DeBakey. Svorka sa aplikuje tak, že jej koniec je umiestnený v dostatočnej vzdialenosti od hornej mezenterickej tepny a pulzácia aorty vzdialená od svorky zostáva. Palpujte renálnu artériu a prerežte ju cez aterosklerotický plak. Incízia pokračuje za plaketou na aortu - 1 cm, artéria sa premyje 10 ml roztoku heparínu a na distálnu časť je umiestnená cievna svorka.

Špachtle na endarterektómiu exfoliáciu plaku z média. Pomocou nožníc Potts odstránia plaketu z aortálnej intimy. Ak je to možné, odstráňte celú dosku; ak sa rozpadne, fragmenty sa odstránia pomocou klieští na tonzilektómiu. Je potrebné opatrne odstrihnúť distálny koniec plaku z média tak, aby nezostali žiadne voľné intimy. Ak takéto náplasti nemožno odrezať, sú cez všetky vrstvy steny šité niekoľkými stehmi 6-0, takže uzly sú umiestnené na vonkajšej stene tepny.

A. Z výraznej oblasti veľkej saphenóznej žily vyrezávajú nohy náplasť požadovanej veľkosti a tvaru. Náplasť je šitá na okraji rezu renálnej artérie s kontinuálnym šitím s 6-0 niťou. Počnúc uhlom rezu aorty je horný okraj náplaste prišitý smerom k obličkovému uhla, ako aj čiastočne spodnému okraju. Šijacie materiály sú uložené prilepením ihly zvnútra k vonkajšej strane, aby sa zachytávala intila, najmä v distálnej tepne.

B. Spodný okraj náplasti je šitý druhým závitom, obe vlákna sú zviazané. Distálna vaskulárna svorka je dočasne oslabená a nepriepustné oblasti sú vystužené 6-0 ďalšími stehmi. Odstráňte DeBakeyovú svorku a vyhodnoťte prívod krvi do obličiek, sledujte obnovenie jej farby, ako aj palpáciu (účinná pulzácia tepny a absencia jej tremoru). Rana sa šitím bez drenáže.

Reimplantácia pravých renálnych artérií

Reimplantácia pravých renálnych artérií sa využíva s nedodilovanými vláknitými zmenami v proximálnej časti renálnej artérie.

A. Pozícia pacienta je na zadnej strane. Chirurg sa stáva napravo od pacienta.
Cut. Vytvorte hornú priečnu laparotómiu.
B. Vystavte aortu a dolnú vena cava, ako je opísané vyššie. Prideľte pravú renálnu artériu a mediálnu stenu aorty, v prípade potreby viažejte a prekračujte arteriálne a žilové vetvy, ktoré sa v tomto prípade vyskytujú.

Na bočnú stenu aorty pod renálnou artériou vložte DeBakeyovú svorku a prednú časť aorty otočte. Excised oválna časť steny aorty. Ak sa na to dostanú aterosklerotické plaky, odstránia sa bez rozšírenia aortálneho rezu. Priraďte pravú renálnu artériu z aorty k bifurkácii v bráne obličiek. Zvierka je umiestnená na tepne, ktorá je vzdialená od miesta oklúzie, artéria je prekrížená, pačuk je viazaný dvakrát hodvábnou ligatúrou 2-0. Cievna svorka je umiestnená na distálnej tepne. Koniec tepny je šikmo rezaný a rezaný pozdĺž hornej steny.

A. Pripravený koniec renálnej artérie je šitý s "pätou" na horný okraj aortálnej oválnej defekty s 5-0 niťou. Kontinuálne šitie zhora nadol tvorí zadnú stenu aortorenálnej anastomózy z lumen, aby sa zaistilo zachytenie intimy renálnej artérie v stehu. Môžete tiež šiť prerušené švy.
Druhá ihla ukladá kontinuálny šev na prednú stenu anastomózy smerom k prvému, vlákna sú zviazané. U detí predná stena anastomózy formoval prerušené stehy.

PRÍPRAVA TRANSPLANTÁTU Z VEĽKEJ SUBKUTÁNNEJ DETSKÉHO DETEKU

A. Veľká saphenózna žila prúdi do femorálnej žily tesne pod inguinálnym väzivom. Podpory veľkej saphenóznej žily - povrchná nižšia epigastrická žila, povrchná vonkajšia genitálna žila a (často) prídavná saphenózna žila.

B. Chirurg sa stáva napravo od pacienta. Urobte pozdĺžny rez s dĺžkou 12 cm na anteromediálnom povrchu stehna. Incízia začína 4 cm nižšie a 4 cm bočné smerom k pubickému tuberkulu. Nainštalujte 2-kolesové navíjačky so stojanom.

B. Odhalte žilu počas celého rezu. Keď sú izolované, všetky prítoky žily sa odrežú, starostlivo šitú a obviažu ich na pahýľ tak, aby ligatúry nekĺzli pod tlakom arteriálnej krvi. Advencia sa odstráni z označenej oblasti žily. Na mieste svojho sútoku s femorálnou žilou pod sútokom veľkých konárov sa upína veľká saphenózna žila, žila sa prekrížila a pňa je viazaná na hodvábnu niť 2-0. Zoberte zápletku žily 1,5 krát dlhšie ako odhadnutá náplasť. Distálna časť žíl je zviazaná s 2-0 hodvábnou niťou a pretína sa, koniec izolovaného autotransplantátu je označený tenkým držiakom na stehovanie, takže pri anastomóze s aortou je orientovaný pomocou ventilov prietokom krvi. Pozdĺž predného povrchu autograftu, značkovacie pero kreslí čiaru, aby sa zabránilo krúteniu.

D. Proximálny koniec autoprotilátky je upnutý a naplnený heparinizovaným fyziologickým roztokom so striekačkou s ihlou cez distálny koniec, aby sa odstránil spazmus venóznej steny, skontrolujte jej tesnosť a zistite možné zúženie s adventitickými transparentmi. Autofyzikálny štep je uložený v studenom Ringerovom heparinizovanom roztoku.

Embolektómia z pravej renálnej artérie

Čiastočná perfúzia obličiek sa zachováva dokonca aj v prípadoch, keď embolus je umiestnený vo veľkých vetvách renálnej artérie. Na objasnenie lokalizácie a rozsahu blokády sa renálna angiografia uskutočňuje zavedením vazodilatátorov do renálnej artérie. Vytvorte embolektómiu.

ANEURYSMS RENAL ARTERY

AUTOMATICKÁ TRANSPLANTÁCIA ĽUDÍ

POSTOPERATIVNÉ KOMPLIKÁCIE

Medzi nešpecifické komplikácie patrí pľúcna atelectáza a pneumónia, mechanická a dynamická obštrukcia čriev, infekcia rany, pľúcna embólia, infarkt myokardu, ischemická mozgová príhoda.
Krvácanie môže byť dôsledkom nadmerného napätia anastomózy, vážneho poškodenia arteriálnej steny, príliš veľkej vzdialenosti medzi švami alebo inverzie intimy. Zdrojem krvácania môžu byť vedľajšie cievy brány obličiek, parenchým nadobličiek, bedrové tepny.

Pri použití autograftu z veľkej saphenóznej žily nohy je potrebné dbať na to, aby bol všetok prítok žily pevne zošitý a zviazaný. Krvácanie môže byť spôsobené aj koagulopatiou alebo epizódou hypertenzie. Ak krvácanie je zanedbateľné a nie je sprevádzané zhoršenou hemodynamikou, aplikujte taktiku čakania a videnia aj v prítomnosti hematómu, ktorý môže ďalej stláčať tepnu; ak je krvácanie masívne a nepodlieha konzervatívnemu ošetreniu, je potrebné suturovať defekt cievnej steny.

Oneskorené masívne krvácanie vyžaduje núdzové opatrenia. Môže to byť spôsobené infekciou sutúrnej línie, roztrhnutím aneuryzmy falošných ciev a duodenálnou arrózou pomocou syntetickej cievnej protézy. Posledná komplikácia sa dá vyhnúť umiestnením protézy pod dolnú vena cava a jej obalením s omentom alebo peritoneom.

Trombóza renálnej artérie sa vyskytuje krátko po operácii. To je uľahčené hypotenziou, hypovolémiou a hyperkoaguláciou, ako aj zníženým prietokom krvi v kombinácii s výraznou sklerózou intra-renálnych artérií. Hlavnými príčinami trombózy sú chyby v operačnej technike, napríklad uloženie anastomózy s postihnutou stenou cievy; poškodenie intimy; intimálny prolaps do lumen cievy v dôsledku príliš veľkej vzdialenosti medzi stehmi; nedostatočná endarterektómia; výrazný rozdiel medzi priemermi anastomizovaných plavidiel; kývavým alebo skrúteným skratom. Možná embolizácia cievy s ateromatóznymi hmotami alebo stláčanie tepny z vonkajšej strany hematómom alebo sérom. V neskorších obdobiach po operácii je trombóza obvykle spôsobená progresívnou aterosklerózou aorty.

Prvými známkami tejto komplikácie sú náhle zvýšenie krvného tlaku a hladiny sérového kreatinínu. 24 hodín po operácii sa zvyčajne vykonáva izotopická štúdia s 99mTc. Ak scintigramy odhalili patologické zmeny, vykonajte arteriografiu. Pri potvrdení diagnózy môžete použiť intraarteriálnu injekciu streptokinázy alebo perkutánne odstránenie krvnej zrazeniny. Niekedy je možné vymeniť šunku, ale častejšie je indikované odstránenie neživých obličiek.

Akútne zlyhanie obličiek je zvyčajne spôsobené dlhotrvajúcou ischémiou obličiek. Trvanie ischémie dlhšie ako 30 minút je prípustné len vtedy, ak je dobrý obličkový prietok krvi v obličkách. Aby sa zabránilo ischémii, je potrebné podať dostatočný objem tekutiny, manitol, udržiavať normálny krvný tlak a skrátiť trvanie operácie.

Štádiá operácie by mali byť navrhnuté tak, aby sa skrátila doba upnutia renálnej artérie - mala by byť prísne obmedzená na trvanie rekonštrukcie. Prvými známkami akútneho zlyhania obličiek sú pokles diurézy a zvýšenie hladiny kreatinínu v krvnom sére; účinnosť korekcie rovnováhy vody a elektrolytov sa hodnotí podľa výsledkov merania CVP alebo výhodne rušivého tlaku v pľúcnych kapilárach.

Stenóza renálnej artérie sa vyskytuje neskoro po operácii, preto je potrebné pravidelné následné vyšetrenie. Príčiny tejto komplikácie sú rovnaké ako trombóza renálnej artérie. Najúčinnejšou liečbou je perkutánna balóniková angioplastika. Aneuryzma renálnej tepny sa môže vyvinúť v dôsledku lokálnej infekcie a je možné aj venózna aneuryzma autogreftu v dôsledku relatívnej slabosti jej steny. Fragmenty aterosklerotických plátov aterosklerózy, ktoré sa pri upnutí oddelili, sú príčinou embolizácie artérií končatín. Včasná detekcia tejto komplikácie vyžaduje časté monitorovanie pulzu v periférnych tepnách. Pri malých emboloch je systémová liečba heparínom a papaverínom účinná, niekedy môže byť potrebná fasciotómia. Ak je však podozrenie na embolizáciu hlavných tepien končatín, treba vykonať núdzovú aortografiu s následnou tromboembolikou.

Arteriálna hypertenzia sa často vyskytuje v bezprostrednom pooperačnom období a vyžaduje korekciu, aby sa zabránilo nedostatočnej vaskulárnej anastomóze. Nitroprusid sodný sa podáva intravenózne s dôkladným sledovaním životných funkcií. Po 1-2 dňoch sa nitroprusid sodný nahradí iným antihypertenzným liekom. Ak sa počas niekoľkých týždňov krvný tlak normalizuje, je potrebné vylúčiť stenózu v oblasti anastomózy.

Počas chirurgického zákroku je možná ruptúra sleziny navíjača. Priestor sa spravidla môže rozpoznať a uzavrieť v priebehu zásahu. Ak je splenická žila poškodená počas výtoku slezinovej tepny, porucha sa zaistí tenkým závitom. Poškodenie vnútorných orgánov sa zvyčajne vyskytuje počas opakovaných operácií s mobilizáciou čreva, oddelením pankreasu, sleziny a dvanástnika od povrchu obličiek.

Komentár S. Petterssona [S. Pettersson]

Chirurgická korekcia renálnych cievnych lézií, vrátane renovaskulárnej hypertenzie, s normálnou alebo poškodenou funkciou obličiek sa používa čoraz častejšie. Bolo to z veľkej časti nahradené perkutánnou balónikovou angioplastikou. Na našej univerzitnej klinike Salgrenska v Göteborgu sa chirurgická korekcia renálnych cievnych lézií vykonáva len u 2% pacientov, v iných prípadoch sa vykonáva perkutánna balóniková angioplastika. Úloha lekára v tomto zákroku je len v liečbe možných komplikácií, ktoré sa objavujú veľmi zriedkavo. Zavedenie perkutánnej balónovej angioplastiky rozšírilo indikácie na liečbu lézií renálnych artérií; počet pacientov, ktorí ho produkujú, je dvakrát väčší ako počet pacientov, ktorí podstúpili tradičné chirurgické zákroky, keď boli jedinou liečbou takýchto lézií.

Napriek tomu takéto vytláčanie z tradičných minimálne invazívnych operácií neznižuje hodnotu materiálu popísaného v tejto kapitole. Naopak, v podmienkach, keď sa zriedkavo vykonávajú tradičné operácie, musia chirurgovia často vyhľadávať manuály s cieľom obnoviť detaily zariadenia. V tejto kapitole sú úplne a úplne opísané chirurgické prístupy k obličkám a technika ich rekonštrukcie.