Tromboembolické komplikácie sú veľmi závažným problémom v chirurgii, pretože nielen spôsobujú ťažké pooperačné obdobie, ale môžu viesť k náhlej smrti pacienta. Podľa štatistík zhruba 100 tisíc pacientov v Rusku zomiera každý rok z náhlej pľúcnej embólie (PE). Úmrtnosť vo vývoji masívnej pľúcnej tromboembólie je približne 5%. Tromboembolizmus je reprezentovaný trombom vytvoreným v lumen ciev a prenesený do tela prietokom krvi. Často sa tvoria krvné zrazeniny v lúmenoch dolných končatín a potom spadajú do pravej polovici srdca a ďalej do tepien pľúc.
Nezávisle od veľkosti trombu je zablokovaná tepna s určitým priemerom, vďaka čomu oblasť pľúcneho tkaniva dodávaného koncami, ktoré opúšťajú blokovanú tepenci, nedostáva primeranú výživu a tkanivo zomrie. Čím väčší je trombus, tým širší lúmen okludovanej tepny, tým väčší je počet vetví, ktoré nedostávajú krv, čím viac buniek v rozsiahlejšej oblasti pľúc zomrie. Smrť alebo nekróza buniek sa nazýva infarkt pľúc. Toto je patognomonický morfologický znak pľúcnej tromboembólie (PE).
pľúcna embólia a pľúcny infarkt
Ak pľúcny infarkt spôsobený obštrukciou pľúcnej tepny trombom vedie k porušeniu veľkého množstva pľúcneho tkaniva, dochádza k akútnemu kardiopulmonárnemu a respiračnému zlyhaniu, ktoré vedie k smrti bez liečby. Preto prevencia tromboembolizmu v pooperačnom období je jedným z naliehavých problémov chirurgického zákroku.
Avšak tromboembolizmus pľúcnej artérie je pre pacientov nebezpečný nielen chirurgický, ale aj urologický, traumatický, gynekologický a pôrodný profil. To znamená, že pre všetkých pacientov, pre ktorých je plánovaná alebo už vykonaná operácia.
Okrem pľúcnej embólie zahŕňajú tromboembolické komplikácie trombózu dolnej dutej žily a akútnu flebotrombózu dolných končatín. Tieto trombózy nie sú len priamym zázemím pre vývoj pľúcnej embólie, ale samy osebe predstavujú hrozbu pre zdravie pacienta.
hlboká žilová trombóza dolnej časti nohy (vľavo) a dolnej dutej žily (vpravo)
Príčiny tromboembólie
Príčinné faktory venóznych tromboembolických komplikácií (VTE) môžu byť rozdelené na normálny zhoršený prietok krvi v žilách dolných končatín, ako aj predisponujúce faktory.
Všetky faktory prispievajúce k aktivácii takzvanej Virchowovej triády možno pripísať prvej skupine príčin, ktorej podstatou je nasledujúca. Tvorba krvnej zrazeniny v lúmene cievy je možná, ak sa v žilách spomaľuje prietok krvi, dochádza k narušeniu integrity cievnej steny a existuje tiež tendencia k hyperkoagulačnej krvi. Všetky tieto stavy sa vyskytujú v počiatočnom pooperačnom období u pacientov s ochoreniami vyžadujúcimi núdzové alebo plánované chirurgické zákroky.
Vývoj VTEC je teda možný za nasledujúcich podmienok (percento pacientov s venóznymi tromboembolickými komplikáciami z celkového počtu operovaných) je uvedené v zátvorkách:
- Operácie na brušných orgánoch vrátane terapeutickej alebo diagnostickej laparoskopie (19)%,
- Gynekologické operácie zahŕňajúce terapeutickú a diagnostickú kyretáž maternice a cisársky rez (11,2%),
- Urologické operácie vrátane resekcie adenómu prostaty (7,1%),
- Neurochirurgické operácie (24%),
- Chirurgická liečba malígnych nádorov s rôznou lokalizáciou (30%),
- Protetické koleno alebo bedrové kĺby, ako aj kombinované poškodenie a zlomeniny, ktoré vyžadujú operáciu alebo predĺženú imobilizáciu (imobilizáciu) pacienta (84%).
Predisponujúce faktory zahŕňajú:
- Pohlavie - u žien sa krvné zrazeniny v žilách častejšie vytvárajú v dôsledku hormonálnych vlastností,
- Vek - čím je starší človek, tým vyššia je pravdepodobnosť vzniku krvných zrazenín v žilách,
- Životný štýl - sedavá a sedavá práca prispieva k stagnácii krvi v žilách,
- Prítomnosť kŕčových žíl v dolných končatinách - čím viac uzlín a tým vyššia porucha ventilov žíl, tým pomalší prietok krvi cez cievy a tým väčšia tendencia k agregácii krvných doštičiek,
- Prijatie hormonálnej antikoncepcie (kombinované perorálne kontraceptíva), ktoré významne menia reologické vlastnosti krvi,
- Hereditné poruchy koagulačného systému - trombofília alebo tendencia k zvýšeniu trombózy.
Ako posúdiť riziko VTEC?
Každý chirurgický lekár, ktorý plánuje operáciu pre svojho pacienta, by mal byť schopný posúdiť riziká tromboembolických komplikácií a najmä riziko vzniku pľúcnej embólie.
Hodnotenie rizika VTEC sa určuje na základe charakteru chirurgického zákroku:
- Nízke riziko tromboembolických komplikácií v pooperačnom období u chirurgických pacientov je charakterizované nekomplikovanými malými operáciami. Riziko pľúcnej embólie počas ich realizácie je menej ako 0,2% z počtu všetkých operovaných, vrátane 0,002% smrteľných prípadov v dôsledku masívnej tromboembólie. Patria sem laparoskopické intervencie, uretrálne urologické manipulácie na prostate.
- Stredné riziko s výskytom trombózy u menej ako 5% operovaných pacientov je typické pre veľké operácie. Patria sem odstránenie žlčníka, apendikómia s komplikáciami (flegmonózna, gangrenózna apendicitída), cisársky rez alebo amputácia maternice, odstránenie časti žalúdka alebo čriev, odstránenie adenómu prostaty transvesikulárnym prístupom.
- Intervencie, ktoré sprevádzajú vysoký výskyt VTEC (viac ako 80% trombózy v hlbokých žilách, viac ako 40% trombózy v dolnej vene cava a viac ako 10% pľúcnej embólie vrátane fatálneho výsledku) zahŕňajú pokročilú operáciu - odstránenie malígnych novotvarov, ortopedické operácie s kĺbovou protetikou, ako aj neurochirurgické zákroky.
V tejto súvislosti prvá skupina operácií znamená nízky stupeň rizika VTEC, druhá skupina - mierny stupeň rizika a tretia skupina - vysoký stupeň rizika VTEC.
Aké sú príznaky tromboembolických komplikácií?
Komplikácie, ako je hlboká žilová trombóza dolných končatín, charakterizovaná výraznou bolesťou dolných končatín a chodidiel, sprevádzaná modrou alebo fialovou kožou pod miestom trombózy. Tieto príznaky sú dôsledkom skutočnosti, že keď je žila zablokovaná, z končatiny netečie krv, čo vedie k bolesti v oblúku. Dokonca aj malý nepríjemný pocit v jednej alebo oboch končatinách po operácii by nemal zostať bez pozornosti lekára.
akútna venózna trombóza nôh
Pľúcna embólia má prejavy rôznej závažnosti. Niekedy v dôsledku nepodstatnosti príznakov pľúcnej embólie malých vetví môže zostať nerozpoznaná, čo vedie k komplikáciám pľúc a srdca, napríklad k rozvoju chronickej tromboembolickej pľúcnej hypertenzie.
Typicky je pľúcna embólia malých vetiev sprevádzaná záchvatmi suchého kašľa alebo hemoptýzy s bolesťou na hrudníku s rôznou lokalizáciou. Často pacient má záchvaty náhleho nedostatku dychu a pocit nedostatku vzduchu. Môže dôjsť k strate vedomia.
Masívna pľúcna embólia sa vyznačuje silnou bolesťou v hrudníku, dýchavičnosťou, hemoptýzou a cyanózou (modrou) kože tváre, krku, ušných lalokov a hrudníka striktne na horizontálnej línii medzi bradavkami. Klinická smrť sa môže okamžite vyskytnúť bez toho, aby sa liečba zmenila na biologickú smrť. V niektorých prípadoch môže pacient vstať a zomrieť.
Diagnóza VTEC
Diagnóza hlbokej žilovej trombózy dolnej časti nohy alebo dolnej dutej vény môže byť potvrdená ultrazvukom ciev.
Röntgenové príznaky pľúcnej embólie (obrázok: NSC "Kardiologický ústav ND Strážsko")
Pľúcna embólia je potvrdená radiografiou hrudníka, ale absencia charakteristických rádiologických znakov nie je dôvodom na vylúčenie diagnózy. Inými slovami, na základe klinických údajov možno urobiť diagnózu tromboembolizmu, dokonca aj s normálnym rádiografom OGK.
Povinný výskum v prípadoch podozrenia na VTEC je krvný test na D-dimér, ako aj štúdium krvného koagulačného systému (indikátory INR, fibrín, čas zrážania krvi, súvisiaci parciálny trombínový čas - APTTV, protrombínový čas - PTV a protrombínový index - PTI).
Po komplexnom posúdení získaných údajov začne liečba.
Liečba tromboembolických komplikácií
Každý lekár musí mať na pamäti, že úmrtnosť na masívnu pľúcnu embóliu bez liečby je viac ako 90%, takže liečba by mala začať čo najskôr.
Hlavným princípom liečby je rozpustenie krvnej zrazeniny a odstránenie porušenia krvnej zrazeniny. V tomto ohľade sú pacientom v jednotke intenzívnej starostlivosti podávané intravenózne nasledujúce liečivá:
- Nimolekulárne heparíny - heparín v dávke 31-33 000 U / deň počas 5 až 7 dní alebo enoxaparín v dávke 180 mg / deň počas 5-7 dní,
- Trombolýza - streptokináza v dávke 250 000 IU počas prvých 30 minút, potom 100 000 IU v prvý deň alebo altepláza v dávke 100 mg v prvý deň.
Warfarín v dávke 10 mg sa používa z tabletovaných liekov počas 5 až 7 dní.
cava filter, ktorý zhromažďuje krvné zrazeniny
Ak pacientovi preukáže dôkaz, môže sa vykonať chirurgická liečba trombózy - inštalácia filtru cava do lumen nižšej vene cava alebo embolektómie dolnej dutej žily.
Indikácie pre operáciu sú nasledovné:
- Opakovaná pľúcna embólia počas adekvátnej antikoagulačnej liečby,
- Rozsiahla alebo progresívna trombóza dolnej dutej žily,
- Plánovaná alebo vykonaná operácia u pacienta s minulou pľúcnou embóliou.
Prevencia tromboembolických komplikácií
Preventívne opatrenia na trombózu a tromboembolizmus možno rozdeliť na fyzikálne a farmakologické.
Prvá skupina zahŕňa skorú aktiváciu pacienta po chirurgickom zákroku (2-3 dni), nosenie kompresného úpletu pred a po operácii, ako aj prerušovaná pneumokompresia. Nosenie kompresného spodného prádla zabraňuje strate krvi v žilách dolných končatín, čo výrazne znižuje riziko trombózy. Takže nosenie elastického golfu na kolená znižuje riziko pľúcnej embólie na 8,6% u pacientov s vysokým rizikom, pričom nosenie pančúch do slabín - na 3,2%. Nosenie kompresného spodného prádla u pacientov s nízkym a stredným stupňom rizika VTEC znižuje riziko trombózy a tromboembolizmu vo všeobecnosti na 0%.
Kompresné úplety je možné zakúpiť pre všetkých pacientov, ktorí sú naplánovaní na operáciu v lekárni alebo v ortopedickom salóne. Ak sa operácia vykoná v naliehavom prípade, príbuzní pacienta by mu mali dať punčochy alebo ponožky čo najskôr po operácii.
Prerušovanou pneumokompresiou je uloženie manžety, ktorá vstrekuje vzduch alternatívne na členku a na stehno iným tlakom - 20 mm Hg v dolnej časti nohy a 35 mm Hg v stehennej zóne. To pomáha zlepšiť tok krvi cez žily dolných končatín.
Farmakologická profylaxia sa uskutočňuje podaním skorého heparínu subkutánne (už dve hodiny pred operáciou, 5000 IU) a potom podávaním v dávke 5000 IU x 3-4 krát denne počas 7 až 10 dní. Okrem toho pacienti, ktorí nemajú kontraindikácie na užívanie warfarínu, dostanú v dávke 2,5 mg / deň počas 1 až 1,5 mesiaca.
Prevencia žilových tromboembolických komplikácií u nemocničných pacientov
O článku
Pre citáciu: Gologorsky V.A., Kirienko A.I., Andriyashkin V.V. Prevencia venóznych tromboembolických komplikácií u nemocničných pacientov / / Rakovina prsníka. 2001. №3. Strana 110
Ruská štátna zdravotnícka univerzita pomenovaná podľa N.I. Pirogov
V posledných rokoch sa stane aktuálnym lekárskym problémom tandemové tromboembolické komplikácie (VTEC). Na pozadí všeobecného zníženia pracovnej úmrtnosti sa dominantná pooperačná komplikácia prejavuje venózna trombóza a pľúcna embólia. Tromboembolizmus pľúcnych artérií, vrátane tých s fatálnym výsledkom, nie je bohužiaľ neobvyklý v rôznych chirurgických nemocniciach. Obzvlášť ohrozujúca je situácia v traumatických a ortopedických oddeleniach, kde sa u viac ako polovice pacientov vyskytuje VTEC. Rovnako znepokojujúca je situácia v pôrodníctve. V ekonomicky rozvinutých krajinách pľúcna embólia zaujíma I - III miesta v štruktúre materskej úmrtnosti. Trombóza hlbokých žíl dolných končatín je tiež veľa mnohých pacientov terapeutických nemocníc. Podľa všeobecných údajov je jeho frekvencia u pacientov s infarktom myokardu v priemere 24% a pri mŕtvici 42%.
Nebolo by prehnané povedať, že pacienti s VTEC sa dajú ľahko nájsť na nemocničných oddeleniach akéhokoľvek druhu. Zároveň klinicky diagnostikovaná trombóza a embólia často predstavujú len viditeľný "tip ľadovca", pretože v niektorých prípadoch je venózna trombóza asymptomatická alebo diagnostikovaná po prepustení pacienta z nemocnice a štatistické údaje berú do úvahy masívnu pľúcnu embóliu, ktorá viedla k smrti.,
Ekonomické náklady na diagnostiku a liečbu VTEC sú významné a majú silnú tendenciu celosvetovo narastať. Navyše je potrebné pridať k nim materiálne a morálne straty z dlhodobého a nie vždy úspešného liečenia chronickej žilovej insuficiencie a posttembolickej pľúcnej hypertenzie, invalidity pacientov, významného zníženia ich sociálnej aktivity a kvality života. Klasické tvrdenie, že akákoľvek choroba sa dá ľahšie predchádzať, než sa vyliečiť, plne sa uplatňuje na venóznu trombózu, vzhľadom na jej široké rozloženie, možné vážne komplikácie, závažné dôsledky, ekonomický a spoločenský význam. Táto axióma sa zatiaľ nestala príručkou pre akcie pre všetkých lekárov vo vzťahu k WEC.
Predtým, než začnete hovoriť o programe prevencie VTEC, odporúča sa zamerať sa na rizikové skupiny, tzn. ktorí majú skutočnú hrozbu hlbokej venóznej trombózy dolných končatín. To tiež určuje možnosť vývoja pľúcnej embólie, pretože trombóza v systéme nižšej vena cava slúži ako hlavný zdroj.
Početné klinické štúdie ukázali, že riziko VTEC je u pacientov obzvlášť vysoké:
• v pooperačnom období
• s traumatickými poraneniami kostí a kĺbov
• dodržiavanie odpočinku lôžka
• s geneticky určenou trombofíliou
• prijímanie hormonálnych prípravkov obsahujúcich estrogény
• tehotné ženy (najmä v treťom trimestri) a pôrodné ženy.
Na druhej strane pravdepodobnosť vzniku venóznej trombózy v každej skupine je ovplyvnená mnohými faktormi: obezitou, vekom, komorbiditou, prijatými liekmi, získanými trombofilnými stavmi rôzneho pôvodu atď. U prevádzkovaných pacientov má rozhodujúci význam trvanie chirurgického zákroku, jeho objem a trauma, lokálna kompresia ciev, druh anestézie, stupeň obmedzenia mobility pacienta v pooperačnom období.
Pri plánovaní preventívnych opatrení, ktoré sú rozdelené na fyzikálne (mechanické) a farmakologické, je potrebné zvážiť využitie všetkých možností na korekciu faktorov, ktoré určujú vývoj venóznej trombózy.
To sa týka predovšetkým pooperačnej trombózy. Údaje z prieskumu uskutočneného na IX. Rusko-ruskom chirurgickom kongrese (Volgograd, 2000) ukázali, že 73% respondentov sa bojí pľúcnej embólie viac než krvácanie. V rovnakej dobe iba 47% lekárov vykonáva vždy hodnotenie rizika VTEC pred operáciou. Iba 19% lekárov povinne používa elastickú kompresiu dolných končatín (prístupné opatrenie na prevenciu trombózy). Zvyčajne (73%) je použitie kompresie obmedzené na prípady výrazných kŕčových žíl. 63% lekárov používa profylaktickú liečbu antikoagulancií s vysokým rizikom trombózy. Veľmi povzbudzujúca skutočnosť, najmä to, že pred niekoľkými rokmi tento počet nepresiahol 15%. Mnohí ďalší chirurgovia však liečia masívny pľúcny tromboembolizmus, ktorý sa vyvinul v pooperačnom období ako smrteľná nevyhnutnosť, a nepovažuje ho za "jeho" komplikáciu.
V Ruskej federácii sa každoročne uskutočňuje viac ako 8 miliónov operácií, čo umožňuje predstaviť si, ako veľká je populácia pacientov v súvislosti s chirurgickým zákrokom v riziku VTEC. Je zrejmé, že nie všetci operovaní pacienti majú riziko trombózy rovnako vysoké. Množstvo požadovaných preventívnych opatrení je preto odlišné. Z praktických dôvodov je oddelenie pacientov do skupín s nízkym, stredným a vysokým rizikom VTEC oprávnené v závislosti od stavu pacienta a faktorov spojených s chirurgickou agresiou.
Potreba preventívnych opatrení existuje u všetkých pacientov bez výnimky. Avšak ich objem musí byť primeraný klinickej situácii a je ekonomicky opodstatnený. Odporúčame dodržiavať nasledujúce pravidlá:
• Metóda prevencie musí zodpovedať stupňu nebezpečenstva VTEC - pacienti s vysokým rizikom potrebujú vyššiu úroveň ochrany.
• Je potrebné sa vyhnúť predpisovaniu "štandardnej" profylaxie - môže to byť nedostatočné u pacientov s vysokým rizikom
• Neuchovávajte antikoagulanciá pri absencii dôkazov (reálne riziko VTEC), vzhľadom na možné komplikácie
• Pri výbere metódy prevencie VTEC je vhodné zvážiť jej náklady a ekonomickú uskutočniteľnosť.
Preventívne opatrenia by sa mali začať už v predoperačnom období, pokračovať počas operácie a po ňom.
Pred plánovanou operáciou je účinným a prístupným opatrením aktívne správanie pacienta. Je potrebné venovať pozornosť tomu, pretože Malý priestor v nemocniciach výrazne obmedzuje mobilitu pacientov. Odporúča sa uskutočňovať fyzickú terapiu, používanie jednoduchých simulátorov, časté prechádzky aspoň pozdĺž chodby oddelenia. Pacient by mal byť vopred upozornený na mimoriadnu dôležitosť včasnej aktivácie v bezprostrednom pooperačnom období, nevyhnutnom predovšetkým na rytmickú kontrakciu lýtkových svalov.
Aktívne správanie pacienta prispieva k urýchleniu prietoku krvi a zabraňuje venóznej staze. Elastické stlačenie nohy slúži na rovnaký účel: elastické bandáže alebo pančuchy, ktoré postupne znižujú tlak z obvodu v proximálnom smere.
V skupine s nízkym rizikom (nekomplikované operácie s trvaním do 45 minút u relatívne zdravých pacientov) sú tieto nešpecifické preventívne opatrenia pre veľkú väčšinu pacientov postačujúce. Preventívna antikoagulačná liečba v takýchto podmienkach sa zdá byť neodôvodnená pomerom rizika a prínosu a ekonomicky nákladná.
U pacientov so stredným rizikom (veľké zákroky, vek nad 40 rokov, obezita, poporodie, závažné komorbidity) spolu s predchádzajúcimi opatreniami existuje potreba profylaktického podávania antikoagulancií. V medzinárodnej klinickej praxi sa používajú heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou (LMWH), ktorých dôležitou výhodou v porovnaní s konvenčným nefrakcionovaným heparínom (UFH) je významne dlhšie trvanie antitrombotického účinku po jedinej subkutánnej injekcii (pozri tabuľku). Na profylaktické účely sa používajú malé dávky LMWH: 20 mg (0,2 ml) enoxaparínu (Clexane) 1 denne pod kožu brucha alebo 2500 IU dalteparínu 1 denne alebo 0,3 ml nadroparínu 1 denne. Zavedenie LMWH začína 2 hodiny pred zákrokom a pokračuje v rovnakej dávke počas najmenej 7 až 10 dní, kým sa pacient úplne aktivuje. Pri použití LMWH je potrebné mať na pamäti, že tieto lieky sú dávkované v úplne odlišných jednotkách ako bežný (nefrakcionovaný) sodný heparín a nie sú zameniteľné.
Profylaktické podávanie UFH je možné, ale menej žiaduce, pretože má významne nižšiu biologickú dostupnosť a malý predvídateľný antikoagulačný účinok a často spôsobuje heparínom indukovanú trombocytopéniu a osteoporózu. UFG sa používa v dávke 5 000 IU 2-3 krát denne pod kožu brucha.
Závažnou chybou je rozpoznanie nástupu antikoagulačnej profylaxie trombózy 2-3 dni po operácii, čo sa niekedy odporúča, pretože flebotrombóza sa začína rozvíjať skôr, často už na operačnom stole. Iba v obmedzenom počte prípadov s vysokým rizikom intraoperačného krvácania môže byť podávanie heparínu odložené na niekoľko hodín. V prípade núdzovej operácie, keď nie je známy koagulačný potenciál pacienta, je prijateľné podať antikoagulanciá po operácii, najneskôr však do 12 hodín po ich ukončení.
Odporúča sa vyhnúť sa zavlečeniu antikoagulancií u tejto skupiny pacientov len pri neurochirurgických a oftalmologických zákrokoch, pri ktorých je najvyššie riziko aj minimálne krvácanie. U týchto pacientov by sa mali aktívne používať intermitentné pneumokompresie a simulátory gastrocnemius.
S vysokým rizikom VTEC (intervencie pokročilé traumy, rakoviny, je potrebné pri dlhšom znehybnenie, hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie v histórii, trombofília), spolu s antikoagulačnej terapie je povinné použitie mechanického pôsobenia zrýchlenie žilovej prietok krvi v dolných končatinách. Preventívne dávky antikoagulancií by sa mali zvýšiť. V tomto ohľade, aby sa zabránilo krvácaniu počas chirurgického zákroku, možno prvýkrát zaviesť LMWH 12 hodín pred operáciou. Clexane sa podáva 40 mg (0,4 ml) raz denne, dalteparín - 5 000 IU dvakrát denne, nadroparín - 0,4 ml počas prvých 3 dní a potom 0,6 ml denne (pre hmotnosť pacienta asi 80 kg). Odporúčaná dávka UFH - 5 000-7 500 IU 3-4 krát denne pod kožu brucha. Ďalšie zvýšenie počtu podaných UFH významne neovplyvňuje profylaktický účinok, ale významne zvyšuje počet hemoragických komplikácií.
Existujú aj tzv. Špeciálne prípady, pri ktorých sa operácia vykonáva na pozadí existujúcej žilovej trombózy alebo pľúcnej embólie. V takejto situácii s plovoucou, embolínovou trombózou sa vykonáva implantácia cata filmu alebo plicácia dolnej podlahy žily a LMWH alebo bežný heparín sa má používať v terapeutických dávkach.
Považujeme za potrebné venovať pozornosť extrémnemu významu najskoršej aktivácie pacienta v pooperačnom období a pokračujúcemu využívaniu elastického stlačenia. V plánovanom chirurgickom zákroku existuje len málo zákrokov, po ktorých (samozrejme s primeranou anestézou) by bolo nemožné zdvihnúť pacienta na ďalší deň a vykonať najmenej tucet krokov s oddelením.
Veľmi dôležitá je metóda anestézie. Použitie regionálnej anestézie tak značne uľahčuje priebeh pooperačného obdobia a niekoľkokrát znižuje pravdepodobnosť vývoja VTEC.
Všetky tieto skutočnosti slúžia ako ďalší argument v prospech rozšírenia praxe liečby v jednodňovom nemocničnom prostredí, čím sa zvyšuje počet a rozsah minimálne invazívnych endoskopických intervencií.
V súčasnosti používané preventívne opatrenia neumožňujú 100% prípadov vylúčiť tvorbu trombózy v hlbokých žilách dolných končatín, ale pri ich použití je reálne minimalizovať výskyt trombotických komplikácií, ktoré môžu zabrániť aspoň 2 z 3 letálnych pľúcnych embolií. V Ruskej federácii bohužiaľ systematické profylaktické používanie moderných antikoagulancií (LMWH) je skôr skôr výnimkou ako pravidlom. Odkazy na možnosť krvácania na pozadí profylaktických dávok LMWH nemajú dobre podložené dôkazy, hoci v 1 až 3% prípadov sa takéto komplikácie môžu vyskytnúť hlavne vo forme hematómov rany. Podrobnejšia hemostáza rieši tento problém. Pravdepodobnosť krvácania sa nedá porovnávať s frekvenciou VTEC a závažnosťou ich následkov.
V niektorých prípadoch, najmä po ortopedických operáciách, na pozadí po trombotických žilových zmien trombofília, kedy existuje riziko tvorby krvných zrazenín v neskorom pooperačnom období, antikoagulačnej terapia by mala pokračovať viac ako 7-10 dní, vrátane pacienta po prepustení z nemocnice. Na tieto účely sa môžu ambulantne používať LMWH, vyrobené vo forme jednorazových injekčných striekačiek, ktoré sú vhodné na injekčné podávanie samotných pacientov. Ďalšou možnosťou na pokračovanie preventívnych opatrení - prechod na nepriame antikoagulančné lieky (warfarín, synkamar, fenilín). Použitie profylaktických nepriamych antikoagulancií v bezprostrednom pooperačnom období nie je opodstatnené z dôvodu nedostatočnej účinnosti fixných malých dávok a vysokej frekvencie hemoragických komplikácií pri použití terapeutických dávok.
Zásady prevencie VTE v traumatológii sú podobné tým, ktoré sú u operovaných pacientov, pretože v patogenéze tvorby trombov je veľa spoločných. Chcem len pripomenúť, že bez chirurgických zákrokov môže až 10% pacientov starších ako 50 rokov s zlomeninou krčka stehnovej kosti umierať z masívnej pľúcnej embólie. Vysoké riziko venóznej trombózy po vážnom poškodení je dôvodom pro antikoagulačnú profylaxiu. Začína sa do 36 hodín po poranení. Použitie LMWH je tiež výhodnejšie ako konvenčný heparín, pretože je omnoho menej pravdepodobné, že spôsobia osteoporózu. Trvanie používania LMWH by nemalo byť kratšie ako 10 dní. Spolu s tým aktívne využívajú masáž nôh a nôh, skoré pohyby končatín, maximálne zníženie pokoja. Použitie prerušovanej pneumatickej kompresie na zranenia dolných končatín je niekedy nemožné alebo ťažké.
Tehotenstvo a pôrod. Počas tehotenstva, najmä v treťom trimestri, je potrebné vykonať opatrenia na potlačenie hypodynamie. Dosiahnutá fyzická aktivita, fyzikálna terapia, aktívne prechádzky pred spaním sú dobrými preventívnymi opatreniami. Zlepšuje sa venózny odtok z dolných končatín, dochádza k zníženiu preťaženia v panvových žilách. Svalová kontrakcia vedie k zvýšeniu koncentrácie dôležitého antitrombotického faktora - tkanivového aktivátora plazminogénu. Na odstránenie nadmernej hmotnosti by sa mala obmedziť spotreba rafinovaných uhľohydrátov a živočíšnych tukov.
Požadovaný sebe (s trimestri I) alebo elastická obvínadlá sú dobre uzavreté vo veľkosti lekárskej kompresné pančuchy kompresie platových stupňov I-II, výrazne zlepšiť odtok hlbokých žíl a prevenciu bercový safenózní žily transformácie s možným vývojom tromboflebitídy. Na ten istý účel sa odporúča zvýšiť nožný koniec lôžka o 10-15 cm. Elastické stlačenie dolných končatín je povinné počas pôrodu, ako aj v popôrodnom období (4-6 týždňov).
Je tiež dôležité zabrániť emočnému stresu u tehotných žien. Stresová reakcia môže spôsobiť aktiváciu trombogénneho potenciálu hemostatického systému a inhibíciu fibrinolýzy.
Ženy, ktoré počas tehotenstva prešli žilovou trombózou, by mali dostávať LMWH, najskôr v terapeutických dávkach a potom profylakticky, pretože nepriame antikoagulanciá sú kontraindikované. Máme pozitívne skúsenosti s dlhodobým užívaním clexanu u gravidných žien s venóznou trombózou. Keďže nepriame antikoagulanciá sú kontraindikované u gravidných žien, prevencia recidivujúcej venóznej trombózy sa vykonáva s použitím profylaktických dávok heparínov, ktoré sú predĺžené (v skutočnosti až do podania). Povinná elastická kompresia dolných končatín.
Po narodení je heparín postupne nahradený antivitínom K a liečba trvá najmenej 4-6 týždňov, hoci optimálna dĺžka liečby ešte nebola stanovená. V poporodenom období sa odporúča najskôr aktivácia a fyzikálna liečba.
Diskusia o prevencii VTEC by bola neúplná bez uvedenia možnosti ich vývoja u terapeutických pacientov. Vysoké rizikové faktory trombózy v nich sú v mnohých ohľadoch konzistentné s tými, ktoré boli uvedené skôr. To obezita, predĺžená imobilizácia, obehové zlyhanie, trombózu hlbokých žíl dolných končatín v histórii, a ďalšie. Je pravidlom, že ako preventívne používanie fyzických opatrenia na zlepšenie žilového návratu, vrátane všetkých možných motorickú aktivitu, a inhibítory agregácie a flebotoniki. Najlepším efektom je použitie LMWH (Enoxaparin (Clexane), 40 mg denne, dalteparin - 5 000 IU 2-krát denne, nadroparín - 0,4-0,6 ml denne). Použitie liekov obsahujúcich estrogény by malo byť čo najviac obmedzené, ak sa v anamnéze vyskytujú žilové trombotické lézie.
Najťažšou úlohou je prevencia VTEC u pacientov s geneticky podmienenými trombofilnými stavmi. Úlohou programu by sa malo považovať za biochemické skríning takéhoto porušenia. Pri prenose na venóznu trombózu u pacientov s určitou trombofilíou (napríklad nedostatok AT-III) môže byť životne ohrozujúce použitie najmenej toxických kumarínov (warfarín) odôvodnené.
Na záver sa pozrime na ekonomickú stránku otázky WTO. Mnohí z nich považujú antikoagulačnú profylaxiu za neprimerane nákladnú. Cena Clexanu na štandardnom preventívnom kurze je skutočne približne 52 USD. Avšak, cena je len konzervatívna liečba flebotrombóza (nie menej ako $ 300), a to najmä pľúcne tromboembolizmu (900 dolárov), vyššie ako, že mnohokrát, aj keď nepovažujem náklady na liečbu chronickej žilovej nedostatočnosti v dlhom období post-trombotického. Účelná prevencia VTEO umožňuje nielen zachovať život a zdravie tisícov pacientov, ale aj významné rozpočtové prostriedky ruskej zdravotnej starostlivosti.
Prevencia tromboembolických komplikácií
Venózne tromboembolické príhody (VTEC), kombinujúci hlbokej žilovej trombózy (HŽT) a pľúcnej embólie (PE), patrí medzi časté príčiny chorobnosti a úmrtnosti, a preto predstavujú jeden z najnaliehavejších zdravotných problémov, ktoré majú vplyv na praktickej činnosti lekárov rôznych odborností.
Epidemiologické údaje: výskyt HŽT v bežnej populácii je približne 160 ročne, s fatálnou frekvenciou PEPA 60 na 100 000 obyvateľov a tieto čísla majú tendenciu neustále rásť. Pľúcna embólia (PE) vo vysoko rozvinutých krajinách neustále rastie na tretie miesto vo frekvencii po IHD a mŕtvici ako príčinu smrti u kardiovaskulárnych ochorení.
Rôzne chirurgické zákroky v jednom alebo druhom stupni sú spojené s rizikom vývoja VTEC. Zo všetkých prevádzkovaných klinicky manifestovaných pľúcnych embolií sa vyskytuje v 2,3-10,5% prípadov. Pľúcna embólia pevne drží 2-3 body v štruktúre mortality v chirurgických nemocniciach. Z tejto komplikácie zomrie 0,1-0,4% operovaných pacientov. Pľúcna embólia je príčinou 5% úmrtí po chirurgických zákrokoch a 23,7% po ortopedických operáciách.
Žilová trombóza, môže dôjsť v prípade, zlý krvný obeh (krv stázy), poškodenie endotelu ciev, zvýšenú schopnosť tvoriť krvné zrazeniny (hyperkoagulability a inhibíciu fibrinolýzy), a kombinácia týchto dôvodov. Najvýznamnejšie pre výskyt venóznej trombózy sú hemodynamické poruchy (pomalý prietok krvi). Za týchto podmienok má aktivácia procesov zrážania krvi, vedúca k tvorbe fibrínu, kľúčovú úlohu pri tvorbe krvnej zrazeniny.
Pravdepodobnosť vzniku žilovej trombózy sa zvyšuje v prípade, že pacient má vrodenú alebo získanú trombofiliya.S prítomnosť trombofília môžu byť spojené s mnohými prípadov "nečakané" žilovej trombózy a pľúcnej embólie (najmä vyplývajúce z mladého veku, nemajú významné klinické rizikové faktory pre fyzické osoby). Trombóza u pacientov s trombofíliou môže byť iniciovaná chirurgickým zákrokom, traumou, tehotenstvom a pôrodom, t.j. ktoré sú sprevádzané poškodením tkaniva, zmenami vaskulárneho tónu a hormonálnych hladín. Vysoké riziko flebotrombózy existuje u pacientov s malígnymi novotvarmi.
Poškodenie žilovej steny, porušenie integrity endotelovej vrstvy a vystavenie subendoteliálnej zóny sú dôležité mechanizmy, ktoré iniciujú trombózu. Medzi príčiny patrí priame poškodenie pri inštalácii endovasálnych katétrov, intravaskulárne zariadenia (filtre, stenty atď.), Protetika žíl, trauma, chirurgia. Hypoxia, vírusy, endotoxíny spôsobujú poškodenie endotelu. Rozsiahle chirurgia, ťažké mechanické trauma, masívne straty krvi, spoločné popáleniny, infekcie a sepsa obsahovať mechanizmus pre systémové zápalovej reakcie, ktorá spočíva v produkcii a uvoľňovanie do krvného obehu veľké množstvo biologicky aktívnych látok (histamín, serotonín, fragmenty komplementu, leukotriény, bradykinín, relaxačného faktora cievy). Cytokínová kaskáda aktivuje leukocyty a podporuje ich adhéziu k endotelu. Silné oxidanty emitované aktivovanými leukocytmi spôsobujú smrť endotelových buniek následnou expozíciou subendoteliálnej vrstvy.
Porušenie krovotokavyzyvaetsya kŕčových žíl, kompresia ciev zvonku (nádory, cysty, zápalové infiltráty, rozšírené maternice, kostnej fragmenty), zničenie ventilové jednotky po utrpení flebotrombóza skôr. Jedným z dôležitých dôvodov spomalenia toku krvi je imobilizácia, čo vedie k dysfunkcii svalovo-venóznej pumpy. U chirurgických a terapeutických pacientov, ktorí sú nútení dodržiavať odpočinok v posteli, cirkulačná nedostatočnosť okrem spomalenia prietoku krvi vedie k zvýšeniu venózneho tlaku, vazodilatácii a zvýšeniu viskozity krvi. Polycytémia, erytrocytóza, dehydratácia, dysproteinémia, významné zvýšenie obsahu fibrinogénu, zvýšenie viskozity krvi, spomalenie prietoku krvi, čo tiež prispieva k tvorbe trombu.
U chirurgických pacientov je riziko venóznej trombózy závislé od traumy (rozsah) a trvania chirurgického zákroku. Rovnako dôležité sú aj somatické stavy pacienta v čase operácie, prítomnosť komorbidít, najmä kardiovaskulárny systém, typ anestézie, dehydratácia a trvanie imobilizácie. Klinické situácie, v ktorých sa nechirurgickí pacienti majú vážne obávať výskytu VTEC, sú uvedené nižšie.
- Ťažká kontraktilná dysfunkcia myokardu;
- Ťažké pľúcne ochorenie (najmä s ťažkým respiračným zlyhaním, mechanickou ventiláciou);
- Sepsa, akútna infekcia (zápal pľúc atď.);
- Hormonálna terapia, chemoterapia, rádioterapia u pacientov s rakovinou;
- Kompresia žíl (nádor, hematóm atď.);
- Choroby centrálneho alebo periférneho nervového systému s plegii alebo hlbokou parézou jednej alebo oboch dolných končatín
- Vek> 40 rokov (s rastúcim rastom rizika, normálne známky> 40,> 60 a> 75 rokov)
- Ležadlá na opaľovanie (viac ako 3 dni), dlhé sedenie (napríklad let vzduchu trvajúci viac ako 3 hodiny);
- Použitie perorálnych kontraceptív obsahujúcich estrogény alebo hormonálnu substitučnú liečbu;
- Zápalové ochorenia hrubého čreva;
- Venózna trombóza a / alebo pľúcna tromboembólia v anamnéze;
- Kŕčové žily dolných končatín;
- Katéter v centrálnej žilke;
- Tehotenstvo a najbližšie obdobie po pôrode (do 6 týždňov);
Prevencia venóznych tromboembolických komplikácií u chirurgických pacientov.
U chirurgických pacientov by prevencia VTEC mala byť komplexná a začala pred operáciou, ihneď po prijatí do nemocnice.
Pred operáciou
- Pri vysokom riziku vývoja VTEC je potrebné skrátiť dĺžku predoperačného obdobia (s plánovaným chirurgickým zákrokom): vykonať ambulantné vyšetrenie pacienta, široko aplikovať fyzickú terapiu, masáž, stimulovať fyzioterapiu (pri absencii kontraindikácií).
- Dôležitú úlohu zohráva prevencia prejedania sa pacientmi, ktorí sú v nezvyčajných podmienkach, zbavení možnosti racionálneho využívania svojho voľného času. Zdá sa, že táto okolnosť zhoršuje riziko trombózy pred operáciou. Vzhľadom na našu mentalitu, keď mnohí príbuzní navštívia pacienta a prichádzajú s darmi, je to veľmi dôležité;
- Nosenie elastické pančuchy alebo, v prípade ich neprítomnosti, elastický obväzový a pneumocompression dolných končatín sa môže vykonávať kontinuálne v perioperačnej období - podporuje normálny žilového tonusu na zníženie svalového napätia vzhľadom k lôžku či relaxáciu počas chirurgického zákroku;
- Poruchy v hemostatickom systéme hyperkoagulačnej povahy sú korigované s použitím heparínov (UFH, LMWH), protidoštičkových látok alebo re-korektorov.
Heparíny. Pravidelný heparín - nefrakcionovaný heparín - UFH. Účinok sa vyvíja rýchlo - intravenózne v priebehu 10-15 minút, subkutánne počas 30-40 minút. Relatívne krátka akcia - 6-8 hodín. Určené 3-4 krát denne. Účinok je dobre kontrolovaný určením času zrážania (VSC) alebo zmenou APTT.
Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou (LMWH). Clexane a Fraxiparin. Efekt je pomalší a trvá 18-24 hodín. Predstavuje sa 1-2 krát denne, čo predstavuje hlavnú výhodu. Efekt nie je možné ovládať.
Treba mať na pamäti, že pri nedostatku antitrombínu (ATIII) je účinnosť akýchkoľvek heparínov nízka a pacientovi v skutočnosti nie je poskytnutá antikoagulačná profylaxia. Ak má pacient azotémiu alebo tendenciu k hypokoagulácii, existuje reálne riziko hemoragických komplikácií.
Antidoštičkové látky - aspirín, trombóza, kardiomagnyl, Plavix. Niektorí pacienti užívajú tieto lieky na srdcové ochorenia. Neodporúča sa zrušenie týchto liekov v perioperačnom období, s výnimkou prípadov, keď sa vyskytujú lézie žalúdka, existuje alebo existuje hrozba hemoragických komplikácií. Parenterálne protidoštičkové látky - pentoxifylín, zvončeky - nepreukázali svoju účinnosť.
Reokorrektory. Všetky syntetické koloidy (dextrany, prípravky HES).
- Veľmi starostlivo a zodpovedne by ste mali pristupovať k odporúčaniam zavedenia LMWH 2 hodiny pred operáciou. Veľmi často zvyšuje krvácanie počas operácie. Je potrebné vziať do úvahy povahu, objem a invazívnosť operácie - s rozsiahlym povrchom rany je lepšie vyhnúť sa pred- a intraoperačnému podaniu LMWH. Podávanie heparínu sa má zastaviť 12 hodín pred operáciou a ako profylaktické opatrenie sa zameriava na hemodiluciu. Pri vykonávaní epidurálnej alebo spinálnej anestézie LMWH zruší najmenej 24 hodín pred operáciou!
Počas operácie
- Prevencia cirkulačnej a tkanivovej hypoxie - normálna makro a mikrocirkulácia;
- Starostlivé ošetrenie veľkých ciev, najmä pri manipulácii v malej panve, starostlivé ošetrenie pazúch veľkých žíl sú zrejmé, ale nie vždy splnené podmienky na prevenciu trombózy a embólie.
Po operácii
- Normovolemická hemodilúcia, ktorá zlepšuje reologické vlastnosti krvi a zvyšuje rýchlosť prietoku krvi. Optimálny hematokrit je 30% až 35%;
- Pozorný postoj k menovaniu substitučných transfúzií;
- Včasná korekcia volémie a porúch na úrovni základnej choroby;
- Prevencia hypoxie, hyperkapnie - včasná a primeraná liečba respiračného zlyhania, zdržanie sa užívania omamných látok ako analgetík;
- Predchádzajúca enterálna výživa. Parenterálna výživa, najmä pri použití tukových emulzií, by sa mala vykonávať len vtedy, ak nie je možné vykonať dostatočnú enterálnu výživu;
- Včasná aktivácia pacientov;
- Vymenovanie NSAID - analgetiká bezprostredne po operácii každých 8 hodín. Znižujú aktivitu krvných doštičiek, stabilizujú vaskulárny endotel a inhibujú produkty zápalu, ktoré môžu stimulovať hyperkoaguláciu;
- Heparín 2,5-5tys.ED p / k každých 4-6 hodín počas prvých pooperačných dní do normalizácie času zrážania alebo aPTT;
- NMG je profylaktická dávka 2-krát denne, prvá injekcia 6-12 hodín po chirurgickom zákroku v neprítomnosti hemoragických komplikácií - suchý obväz a normálny výtok cez odtoky. Môžete začať s podávaním LMWH paralelne s heparínom. Je zvlášť účinná pri hyperkoagulácii a krátkych zrážacích časoch. Je veľmi dôležité pokračovať v zavádzaní LMWH po prechode z jednotky intenzívnej starostlivosti;
- Pokračujte v užívaní trombózy alebo Plavixu, akonáhle sa obnoví funkcia tráviaceho traktu.
- Určenie indikácií a taktík komplexnej drogovej prevencie v pooperačnom období musí byť tiež zvážené úmyselne a kompetentne, berúc do úvahy možné komplikácie opačnej povahy - krvácanie. Nie je potrebné menovať reorientátory a antiagregačné lieky s už prítomným hemodilúciou. Komplex "NSAID + reorientátory + antiagreganty + heparíny" môže spôsobiť krvácanie!
Venózne tromboembolické komplikácie
VENUS TROMBOEMBOLICKÉ KOMPLIKÁCIE
Venózne tromboembolické príhody (VTEC), ktoré zahŕňajú hlbokú žilovú trombózu (DVT), trombóza saphenous žíl (TPV, tromboflebitída) a pľúcnej embólie (PE), pre mnoho dekád, sú hlavným klinickým problémom, ktorý kasaetsyapatsienta s akýmkoľvek ochorením a lekárov zo všetkých špeciality.
Trombotická lézia venózneho lôžka dolných končatín, najmä hlbokých žíl, je akútny stav, ktorý sa vyvíja v dôsledku komplexného pôsobenia mnohých faktorov. Každoročne sa zaznamenáva 1,2 až 1,4 prípadov HVT a 0,5 až 0,6 prípadov PK vo všeobecnej populácii pre každých 1000 ľudí. Zároveň sa frekvencia VTEC zvyšuje s vekom a dosahuje hodnotu 5 prípadov na 1000 ľudí ročne u osôb starších ako 80 rokov. Každoročne sa v Európskej únii zaznamená približne 1 miliarda epizód VTEC, z ktorých jedna tretina je smrteľná pľúcna embólia. Extrapolácia týchto údajov obyvateľstvu Ruskej federácie naznačuje, že každý rok kohorta "žilných" pacientov v našej krajine stúpa o 90-100 tisíc.
Bezprostredné ohrozenie života pacienta nie je spojené s trombotickou léziou žilového lôžka, ale s pľúcnou embóliou. V priebehu jedného mesiaca od detekcie HVT uhynie 6% pacientov. Po utrpení pľúcnej embólie môže úmrtnosť v prvých mesiacoch dosiahnuť 17,4%. Ale ani úspešný výsledok akútneho obdobia neznamená zmiznutie problému. Na konci obdobia po DVT vytvorená posttrombotický ochorenia (PBT) dolných končatín, sprevádzané hlboké narušenie pracovného dolných končatín žilového systému s vysokou pravdepodobnosťou vzniku žilových vredov v neprítomnosti adekvátnej liečby. Ďalšou možnou komplikáciou je pľúcna embólia postembolic chronickej pľúcnej hypertenzie (HPELG) rozvíjanie spoločnej výsledok obštrukčnej pľúcnej arteriálnej posteľ. Závažné HPALH po dobu 5 rokov vedie k smrti 10-15% pacientov, ktorí mali masívnu pľúcnu embóliu.
Oddelene existuje problém intrauterinného VTEO. Medzi pacientmi hospitalizovaných výskyt venózneho tromboembolizmu sa zvyšuje viac ako 100 krát a pozorovanie frekvenciu 96 na 1000 hospitalizovaných pacientov ročne. Napriek aktívnemu rozvoju a zavádzanie metód pre prevenciu VTEC, ich početnosť nemocnice v posledných desaťročiach, a to nielen neznížila, ale zvýšila na 3,1 dobách hlbokej žilovej trombózy, PE pre - v 2, 5 krát.
- Venózne tromboembolické komplikácie - kolektívny koncept, ktorý kombinuje trombózu subkutánnych, hlbokých žíl, ako aj pľúcnu tromboembolizmus.
- Trombóza hlbokých žíl - prítomnosť krvnej zrazeniny v hlbokej žile, ktorá môže spôsobiť jej oklúziu.
- Trombóza saphenóznych žíl (tromboflebitída) - prítomnosť krvnej zrazeniny v safenóznej žile, ktorá je obvykle sprevádzaná klinicky určeným zápalom.
- Pľúcna embólia - (pľúcna tromboembolizmus, pľúcna embólia) - dostať sa do tepny pľúcnym obehu krvných zrazenín, embólií, ktorí sa sťahovali z žíl veľký kruh.
- Post-trombotická choroba je chronické ochorenie spôsobené organickou léziou hlbokých žíl v dôsledku predchádzajúcej trombózy. Prejavené zhoršením venózneho odtoku z postihnutej končatiny.
- Postembolic chronickej pľúcnej hypertenzie - patologický stav spôsobený chronickou oklúziou alebo stenózou pľúcnej arteriálnej posteli po pľúcneho tromboembolizmu, so sebou nesie vývoj chronické pľúcne ochorenie srdca.
Mechanizmus in vivo tvorby v trombu v cievach je opísaný triáda otvorený v roku 1856 v nemeckom patológ Rudolf Virchow, ktorý zahŕňa poškodenie cievnej steny, na spomalenie toku krvi a zvýšenú viskozitu (zrážanlivosť) krvi.
Najvýznamnejšími pri výskyte žilovej trombózy sú hemodynamické poruchy (pomalý prietok krvi) a hyperkoagulácia (zvýšená zrážanlivosť krvi). Za týchto podmienok má aktivácia procesov zrážania krvi, vedúca k tvorbe fibrínu, kľúčovú úlohu pri tvorbe krvnej zrazeniny.
Pravdepodobnosť venóznej trombózy sa zvyšuje, ak má osoba vrodenú alebo získanú trombofíliu - t.j. stav charakterizovaný tendenciou k trombóze kvôli nedostatku prírodných antikoagulancií. S prítomnosťou trombofília môžu byť spojené s mnohými prípadoch "neočakávané" žilovej trombózy a pľúcnej embólie (najmä sa vyskytuje u mladých dospelých osôb bez významných klinických rizikových faktorov). Chirurgické zákroky, trauma, tehotenstvo a pôrod môžu iniciovať trombózu u pacientov s trombofíliou. ktoré sú sprevádzané poškodením tkaniva, zmenami vaskulárneho tónu a hormonálnymi hladinami. Vysoké riziko flebotrombózy existuje u pacientov s malígnymi novotvarmi.
Poškodenie žilovej steny s porušením integrity vnútorného endotelového obloženia je dôležitým mechanizmom, ktorý iniciuje trombózu. Medzi príčiny patrí priame poškodenie pri inštalácii intravaskulárnych katétrov a iných zariadení (filtre, stenty atď.), Protetika žíl, trauma, chirurgia. Hypoxia, vírusy, endotoxíny spôsobujú poškodenie endotelu. Rozsiahle chirurgia, ťažké mechanické trauma, masívne straty krvi, rozsiahle popáleniny, infekcie a sepsa obsahovať mechanizmus pre systémové zápalovej reakcie, ktorá spočíva v produkcii a uvoľňovanie do krvného obehu veľké množstvo biologicky aktívnych látok (histamín, serotonín, fragmenty komplementu, leukotriény, bradykinín, relaxačného faktora cievy). Cytokínová kaskáda aktivuje leukocyty a podporuje ich adhéziu k endotelu. Silné oxidanty emitované aktivovanými leukocytmi spôsobujú smrť endotelových buniek následnou expozíciou subendoteliálnej vrstvy.
Poruchy krvného obehu spôsobené kŕčových žíl, kompresia krvných ciev z vonkajšej strany (nádory, cysty, zápalové infiltráty, zväčšenej maternice, kostnej fragmenty), zničenie ventilové jednotky po utrpení flebotrombóza skôr. Jedným z dôležitých dôvodov pre spomalenie toku krvi je nútený pobyt v stacionárnom stave (sadry imobilizácia, skeletálne trakcie, predĺžené vzduchom alebo autotravel), čo vedie k dysfunkcii svalovej a žilovej holene čerpadiel. V lekárskych pacientov sú nútení dodržiavať pokoj na lôžku, obehového zlyhania, okrem spomalenie toku krvi vedie k zvýšeniu žilového tlaku, zvýšenie priemeru žíl, zvýšenie viskozity krvi. Hlavný terapeutickej ochorenie môže viesť k dehydratácii, zmena v pomere zrážanie krvi a antikoagulačnej systémy a výrazne zvyšuje riziko žilovej trombózy. Je známe, že väčšina pacientov z multidisciplinárnej nemocnice trpiacej VTEC je pacientom s terapeutickým profilom.
U chirurgických pacientov je riziko venóznej trombózy závislé od traumy (rozsah) a trvania chirurgického zákroku. Rovnako dôležitý je aj všeobecný stav pacienta v čase operácie, prítomnosť komorbidít, typ anestézie, dehydratácia, ako aj dĺžka pobytu na posteli.
Hlavné rizikové faktory pre venóznu trombózu a pľúcnu embóliu:
Mierne sa zvyšuje riziko venóznej tromboembolizmu:
- Age. Po 40 rokoch dochádza k zvýšeniu frekvencie VTEC, čo je ešte výraznejšie u ľudí starších ako 60 rokov. Maximálna frekvencia je pozorovaná po 80 rokoch.
- Nadváha a obezita. U pacientov s nadváhou sa zvyšuje počet prokoagulačných faktorov v krvi (PAI-1). Tiež, obezita môže byť spojené so zhoršenou toleranciou glukózy, hypertenzia, vysoký krvný tukov (hypertriglyceridémia), ktorý je považovaný spoločne ako "metabolický syndróm X" a je často charakterizovaná zvýšenou viskozitou krvi a tendenciou k hyperkoagulability.
- Chronické srdcové zlyhanie 2. stupňa pre Obraztsova-Strozhesko; 3-4 triedy podľa funkčnej klasifikácie New York Heart Association (NYHA). Srdcové zlyhanie je charakterizované významným porušením venózneho odtoku z dolných končatín, venóznej kongescie. Situácia sa zhoršuje príjmom nitroperparatov, s výrazným vazodilatačným účinkom.
- Kŕčové žily a iné ochorenia chronických žíl sú tiež spojené s pomalším venóznym odtokom a krvnou stázou.
- Prijatie liekov obsahujúcich estrogén (orálna antikoncepcia, hormonálna substitučná liečba v postmenopauzálnom období). Ženské pohlavné hormóny majú negatívny vplyv na tón žíl, zhoršujú odtok žilovej krvi a tiež zvyšujú kogulačnú aktivitu krvi a zvyšujú riziko trombózy.
- Prijatie selektívnych modulátorov estrogénových receptorov (tamoxifén).
- Tehotenstvo a najbližšie obdobie po pôrode (6 týždňov) sú charakterizované významnými hormonálnymi zmenami, prevahou estrogénov v krvi, hemokoncentráciou, čo vedie k významnému zvýšeniu koagulácie krvi.
- Dlhšie pokoj na lôžku, imobilizácia (sadra, skeletálne trakcie) po dobu 3 dní, predĺžené vzduchu alebo autotravel (viac ako 8 hodín) vedú k venóznym dôvodu nečinnosti muskulo-žilová čerpadlá tíbie.
- Katetrizácia centrálnej žily sprevádza poškodenie endotelovej výstelky cievy a prispieva k tvorbe krvnej zrazeniny na tomto mieste.
- Akútne zápalové ochorenia (pneumónia, kolitída) sprevádzané uvoľňovaním významného počtu zápalových mediátorov a koagulačných faktorov.
- Stláčanie žíl tvorbou objemu (zvyčajne na úrovni malej panvy) vedie k významnému narušeniu venózneho krvného prietoku a stasu krvi.
- Ďalšie dôvody: nefrotický syndróm (strata veľkého množstva antitrombínu-3), paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (studená intravaskulárnej hemolýza), myeloproliferatívne ochorenie (zvýšená viskozita krvi v dôsledku veľkého krviniek).
Významne zvýšiť riziko venóznej tromboembolizmu:
- Onkologická choroba.
- Nádory sú významným zdrojom prokoagulyatsionnyh faktor (tkanivový tromboplastín), vlastné faktory zvýšenie zrážania krvi, a tiež v reakcii na nádorové bunky môžu byť generované špecifických protilátok, čo spôsobuje krv prokoagulyatsionnye posuny (paraneoplastický syndróm). Medzi rakoviny, ktoré sú kulisou pre žilovej trombózy, sú bežnejšie karcinóm pankreasu, mozgu, žalúdka, hrubého čreva, pľúc, prostaty, obličiek, vaječníkov.
- Pareze a ochrnutie kvôli zhoršeniu mozgovej cirkulácie alebo poranenia. Na jednej strane nehybnosť vedie k stagnácii krvi v žilách nohy, na druhej strane poškodenie mozgového tkaniva prispieva k uvoľneniu veľkého množstva faktorov zrážanlivosti krvi.
- Epizódy VTEO v histórii.
- Trombofília je vrodená alebo získaná tendencia k trombóze, ktorá môže mať rodinný charakter. Prečítajte si viac o najbežnejších typoch trombofílie v príslušnej časti.
- Sepsa je systémová zápalová reakcia charakterizovaná nekontrolovaným uvoľňovaním obrovských množstiev zápalových mediátorov, ktoré vedú k endoteliálnej dysfunkcii a smrti, čo je naopak telo považované za poškodenie cievy a spúšťanie koagulačnej kaskády.