Tromboembolizmus pľúcnej artérie

Pľúcna embólia (PE) - oklúzia pľúcnej tepny alebo jej vetvy trombotickými hmotami, čo vedie k život ohrozujúcim poruchám pľúcnej a systémovej hemodynamiky. Klasické príznaky pľúcnej embólie sú bolesť na hrudníku, zadusenie, cyanóza tváre a krku, kolaps, tachykardia. Na potvrdenie diagnózy pľúcnej embólie a diferenciálnej diagnózy s inými podobnými príznakmi sa vykonáva EKG, pľúcny röntgen, echoCG, scintigrafia pľúc a angiopulmonografia. Liečba pľúcnej embólie zahŕňa trombolytickú a infúznu terapiu, inhaláciu kyslíka; s neúčinnosťou - tromboembolikómia z pľúcnej tepny.

Tromboembolizmus pľúcnej artérie

Pľúcna embólia (PE) - náhle blokovanie vetvy alebo trupu pľúcnej artérie krvnou zrazeninou (embolus), ktorá sa vytvorí v pravej komore alebo atérii srdca, v žilovej línii veľkého obehu a prinesená krvným obehom. Výsledkom je, že pľúcna embólia zastaví prívod krvi do pľúcneho tkaniva. Vývoj pľúcnej embólie dochádza často rýchlo a môže viesť k smrti pacienta.

Pľúcna embólia zabije 0,1% svetovej populácie. Asi 90% pacientov, ktorí zomreli na pľúcnu embóliu, v tom čase nemalo správnu diagnózu a nevyhnutná liečba sa nevykonala. Medzi príčiny smrti populácie z kardiovaskulárnych ochorení je PEH na treťom mieste po IHD a mŕtvici. Pľúcna embólia môže viesť k smrti v nekardiologickej patológii, ktorá vzniká po operáciách, zraneniach, pôrode. Pri včasnej optimálnej liečbe pľúcnej embólie existuje vysoká miera zníženia úmrtnosti na 2 - 8%.

Príčiny pľúcnej embólie

Najčastejšie príčiny pľúcnej embólie sú:

• hlboká žilová trombóza (DVT) nohy (70-90% prípadov), často sprevádzaná tromboflebitídou. Trombóza môže nastať v rovnakom čase hlboké a povrchné žily nohy
• trombóza dolnej dutej žily a jej prítokov
• kardiovaskulárne choroby predisponujúce k vzniku krvných zrazenín a pľúcnej embólie (ochorenie koronárnych artérií, aktívny reumatizmus s mitrálnou stenózou a fibriláciou predsiení, hypertenzia, infekčná endokarditída, kardiomyopatia a nereumatická myokarditída)
• septický generalizovaný proces
• onkologické ochorenia (najčastejšie pankreas, žalúdok, rakovina pľúc)
• trombofília (zvýšená intravaskulárna trombóza v rozpore so systémom regulácie hemostázy)
• antifosfolipidový syndróm - tvorba protilátok proti fosfolipidom krvných doštičiek, endotelových buniek a nervového tkaniva (autoimunitné reakcie); čo sa prejavuje zvýšenou tendenciou k trombóze rôznych lokalít.

Rizikové faktory pre venóznu trombózu a pľúcnu embóliu sú:

• predĺžený stav nehybnosti (odpočinok v posteli, častá a dlhotrvajúca cesta, cestovanie, paréza končatín), chronické kardiovaskulárne a respiračné zlyhanie sprevádzané pomalším prietokom krvi a venóznou kongesciou.
• pričom veľké množstvo diuretík (masívna strata vody vedie k dehydratácii, zvýšenému hematokritu a viskozite krvi);
• zhubné nádory - niektoré typy hemoblastózy, polycytémia vera (vysoký obsah červených krviniek a krvných doštičiek vedie k ich hyperagregácii a tvorbe krvných zrazenín);
• dlhodobé užívanie určitých liekov (perorálne kontraceptíva, hormonálna substitučná liečba) zvyšuje zrážanlivosť krvi;
• ochorenie kŕčových žíl (s kŕčovými žilkami dolných končatín, podmienky na stagnáciu venóznej krvi a tvorbu krvných zrazenín);
• metabolické poruchy, hemostáza (hyperlipoproteinémia, obezita, diabetes, trombofília);
• chirurgické a intravaskulárne invazívne postupy (napríklad centrálny katéter vo veľkej žilke);
• arteriálna hypertenzia, kongestívne zlyhanie srdca, mŕtvica, infarkt myokardu;
• poranenia miechy, zlomeniny veľkých kostí;
• chemoterapie;
• tehotenstvo, pôrod, popôrodné obdobie;
• fajčenie, vek, atď.

Klasifikácia TELA

V závislosti od lokalizácie tromboembolického procesu sa rozlišujú nasledujúce možnosti pľúcnej embólie:

• masívny (trombus je lokalizovaný v hlavnom trupu alebo v hlavných vetvách pľúcnej artérie)
• embólia segmentálnych alebo lobárnych vetví pľúcnej artérie
• embólia malých vetiev pľúcnej artérie (zvyčajne bilaterálne)

V závislosti od objemu odpojeného arteriálneho prietoku krvi počas pľúcnej embólie sa rozlišujú tieto formy:

• malé (menej ako 25% pľúcnych ciev ovplyvnených) - sprevádzaný nedostatkom dychu, pravá komora funguje normálne
• submaximálna (submaximálna - objem postihnutých pľúcnych ciev od 30 do 50%), u ktorých má pacient dýchavičnosť, normálny krvný tlak, nedostatočnosť pravého srdca nie je veľmi výrazná
• masívny (objem postihnutého pľúcneho krvného obehu viac ako 50%) - strata vedomia, hypotenzia, tachykardia, kardiogénny šok, pľúcna hypertenzia, akútne zlyhanie pravej komory
• (objem prietoku krvi v pľúcach je vyšší ako 75%).

Pľúcna embólia môže byť závažná, mierna alebo mierna.

Klinický priebeh pľúcnej embólie môže byť:

• akútne (fulminantné), keď dôjde k okamžitému a úplnému zablokovaniu trombu hlavného kmeňa alebo obidvoch hlavných vetiev pľúcnej artérie. Vyvinutie akútneho respiračného zlyhania, zastavenie dýchania, kolaps, ventrikulárna fibrilácia. Smrtelný výsledok sa vyskytne za niekoľko minút, pľúcny infarkt nemá čas na rozvoj.
• akútna, v ktorej dochádza k rýchlo sa zvyšujúcej obturation hlavných vetiev pľúcnej artérie a časti lobárneho alebo segmentálneho. Náhle sa začína, rýchlo postupuje a prejavujú sa príznaky respiračnej, srdcovej a mozgovej nedostatočnosti. Trvá maximálne 3 až 5 dní, čo je komplikované vývojom pľúcneho infarktu.
• subakútny (predĺžený) s trombózou veľkých a stredných vetiev pľúcnej artérie a rozvojom viacerých pľúcnych infarktov. Trvá niekoľko týždňov, pomaly postupuje, sprevádzané zvýšeným zlyhaním dýchania a pravej komory. Opakovaná tromboembolizácia sa môže vyskytnúť s exacerbáciou symptómov, čo často vedie k smrti.
• chronické (recidivujúce), sprevádzané recidivujúcou trombózou lobárnych, segmentálnych vetví pľúcnej artérie. Zjavuje sa opakovaným pľúcnym infarktom alebo opakovaným pleuridom (často bilaterálnym), ako aj postupným zvyšovaním hypertenzie pľúcneho obehu a rozvojom zlyhania pravej komory. Často sa vyvíja v pooperačnom období na pozadí už existujúcich onkologických ochorení, kardiovaskulárnych ochorení.

Symptómy pľúcnej embólie

Symptomatológia pľúcnej embólie závisí od počtu a veľkosti trombóznych pľúcnych artérií, od rýchlosti tromboembólie, od stupňa zastavenia prívodu krvi do pľúcneho tkaniva a od počiatočného stavu pacienta. Pri pľúcnej embolizácii existuje široká škála klinických stavov: od takmer asymptomatického priebehu po náhlu smrť.

Klinické prejavy PE sú nešpecifické, môžu sa pozorovať pri iných pľúcnych a kardiovaskulárnych ochoreniach, ich hlavný rozdiel je ostrý, náhly nástup pri absencii iných viditeľných príčin tohto stavu (kardiovaskulárna insuficiencia, infarkt myokardu, zápal pľúc atď.). Pre TELA v klasickej verzii sa vyznačuje niekoľkými syndrómami:

1. Kardiovaskulárne:

• akútna vaskulárna nedostatočnosť. Vyskytuje sa pokles krvného tlaku (kolaps, obehový šok), tachykardia. Srdcová frekvencia môže dosiahnuť viac ako 100 úderov. za minútu.
• akútna koronárna insuficiencia (u 15-25% pacientov). Vystupuje náhle silná bolesť za sternom inej povahy, trvajúca niekoľko minút až niekoľko hodín, atriálna fibrilácia, extrasystol.
• akútne pľúcne srdce. V dôsledku masívnej alebo submazívnej pľúcnej embólie; prejavuje sa tachykardiou, opuchom (pulzáciou) cervikálnych žíl, pozitívnym venóznym pulzom. Edém v akútnom pľúcnom srdci sa nevyvíja.
• akútna cerebrovaskulárna nedostatočnosť. Cerebrálne alebo fokálne poruchy, cerebrálna hypoxia sa vyskytujú av závažnej forme, cerebrálny edém, cerebrálne krvácanie. Prejavuje sa závratmi, tinitusom, hlbokou slabosťou s kŕčmi, vracaním, bradykardiou alebo kómom. Môžu sa vyskytnúť psychomotorické agitácie, hemiparéza, polyneuritida, meningeálne symptómy.

• akútne respiračné zlyhanie sa prejavuje ako dýchavičnosť (od pocitu nedostatku vzduchu až po veľmi výrazné prejavy). Počet dychov viac ako 30-40 za minútu, cyanóza je zaznamenaná, koža je šedohnedá, bledá.
• mierny bronchospastický syndróm je sprevádzaný suchými píšťalkami.
• pľúcny infarkt, infarktová pneumónia sa vyvíja 1 až 3 dni po pľúcnej embólii. Existujú sťažnosti na dýchavičnosť, kašeľ, bolesť v hrudníku zo strany lézie, zhoršená dýchaním; hemoptýza, horúčka. Vyskytujú sa jemné prebublávacie zvlhčovače, hluk pleurálneho trenia. Pacienti s ťažkým srdcovým zlyhaním majú významné pleurálne výpotky.

3. Horúčkový syndróm - subfebril, febrilná telesná teplota. Súvisia so zápalovými procesmi v pľúcach a pohrudnici. Doba trvania horúčky sa pohybuje od 2 do 12 dní.

4. Abdominálny syndróm je spôsobený akútnym, bolestivým opuchom pečene (v kombinácii s črevnou pareziou, peritoneálnym podráždením a štikaním). Vykazuje akútna bolesť v správnom hypochondriu, bolesť, zvracanie.

5. Imunologický syndróm (pulmonitída, recidivujúca pleurácia, kožná vyrážka podobná urtikárii, eozinofília, výskyt cirkulujúcich imunitných komplexov v krvi) sa vyvíja po 2-3 týždňoch choroby.

Komplikácie pľúcnej embólie

Akútna pľúcna embólia môže spôsobiť zastavenie srdca a náhlu smrť. Keď sa spustia kompenzačné mechanizmy, pacient okamžite nezomrie, ale ak sa nelieči, sekundárne hemodynamické poruchy sa veľmi rýchlo rozvinú. Kardiovaskulárne ochorenia prítomné u pacienta výrazne znižujú kompenzačné schopnosti kardiovaskulárneho systému a zhoršujú prognózu.

Diagnóza pľúcnej embólie

Pri diagnostike pľúcnej embólie je hlavnou úlohou určiť polohu krvných zrazenín v pľúcnych cievach, posúdiť stupeň poškodenia a závažnosť hemodynamických porúch, identifikovať zdroj tromboembolizmu, aby sa zabránilo relapsu.

Zložitosť diagnostiky pľúcnej embólie určuje potrebu takýchto pacientov nájsť v špeciálne vybavených cievnych oddeleniach, ktoré majú čo najširšie možnosti pre špeciálny výskum a liečbu. Všetci pacienti s podozrením na pľúcnu embóliu majú nasledujúce testy:

• starostlivé sledovanie histórie, hodnotenie rizikových faktorov pre DVT / PE a klinické príznaky
• všeobecné a biochemické analýzy krvi, moču, analýza krvného plynu, koagulogram a plazmatický D-dimér (metóda diagnostiky žilových krvných zrazenín)
• EKG v dynamike (s vylúčením infarktu myokardu, perikarditídy, zlyhania srdca)
• Röntgenové vyšetrenie pľúc (na vylúčenie pneumotoraxu, primárnej pneumónie, nádorov, zlomeniny rebier, pleurisy)
• Echokardiografia (na zistenie zvýšeného tlaku v pľúcnej tepne, preťaženie pravého srdca, krvné zrazeniny v srdcových dutinách)
• pľúcna scintigrafia (narušená perfúzia krvi cez pľúcne tkanivo indikuje pokles alebo absenciu prietoku krvi v dôsledku pľúcnej embólie)
• angiopulmonografia (na presné stanovenie polohy a veľkosti krvnej zrazeniny)
• USDG žily dolných končatín, kontrastná venografia (na identifikáciu zdroja tromboembólie)

Liečba pľúcnej embólie

Pacienti s pľúcnou embóliou sú umiestnení na jednotke intenzívnej starostlivosti. V prípade núdze je pacient úplne resuscitovaný. Ďalšia liečba pľúcnej embólie je zameraná na normalizáciu pľúcneho obehu, prevenciu chronickej pľúcnej hypertenzie.

Aby sa zabránilo opätovnému výskytu pľúcnej embólie, je potrebné dodržiavať prísne odpočinok v lôžku. Na udržanie okysličovania sa kyslík kontinuálne inhaluje. Masívna infúzna terapia sa vykonáva na zníženie viskozity krvi a na udržanie krvného tlaku.

V počiatočnom období bola indikovaná trombolytická liečba s cieľom čo najrýchlejšie rozpustiť krvnú zrazeninu a obnoviť prietok krvi do pľúcnej tepny. V budúcnosti sa na prevenciu opätovného výskytu pľúcnej embólie vykonáva heparínová liečba. V prípade infarktu-zápal pľúc je predpísaná antibiotická liečba.

V prípadoch masívnej pľúcnej embólie a neefektívnosti trombolýzy vykonávajú cévní chirurgickí chirurgickí tromboembolikómia (odstránenie trombu). Fragmentácia tromboembolického katétra sa používa ako alternatíva k embolektómii. Keď sa vykonáva opakujúca sa pľúcna embólia, čím sa vytvorí špeciálny filter vo vetvách pľúcnej artérie, nižšia vena cava.

Predpoveď a prevencia pľúcnej embólie

Pri skorom poskytovaní plného objemu starostlivosti o pacienta je prognóza na život priaznivá. Pri výrazných kardiovaskulárnych a respiračných ochoreniach na pozadí rozsiahlej pľúcnej embólie úmrtnosť presahuje 30%. Polovica recidív pľúcnej embólie sa vyvinula u pacientov, ktorí nedostali antikoagulanciá. Včasná, správne vykonaná antikoagulačná liečba znižuje riziko pľúcnej embólie o polovicu.

Aby sa zabránilo tromboembolizmu, včasnej diagnostike a liečbe tromboflebitídy, je potrebné určiť nepriame antikoagulanciá pre pacientov v rizikových skupinách.

Liečba tromboembolizmu pľúcnej artérie (PE)

Náhle dýchavičnosť, závrat, bledosť kože, bolesť na hrudníku sú samy o sebe alarmujúce. Čo by mohlo byť - útok na angínu, hypertenznú krízu, osteochondrózu?

Je to možné. Medzi údajnými diagnózami však musí existovať ďalšia, hrozivá lekárska starostlivosť - pľúcna embólia (PE).

Čo je PEI a prečo sa rozvíja

Pľúcna embólia - obštrukcia lúmenu flóru (mobilného) trombu pľúcnej artérie. Embólia môže byť tiež pomerne zriedkavý stav spôsobený vzduchom (vzduchová embólia), cudzie telesá, mastné a nádorové bunky alebo plodová voda počas patologického pôrodu vstupujúceho do tepny.

Najbežnejšie príčiny zablokovania pľúcnej artérie sú oddelené krvné zrazeniny - jeden alebo viaceré. Ich veľkosť a počet určí podľa závažnosti symptómov a výsledok ochorenia: V niektorých prípadoch môže človek ani nemusí dávať pozor na ich stavu vzhľadom k absencii alebo miernymi symptómami, zatiaľ čo iní - ako na jednotke intenzívnej starostlivosti, alebo dokonca zomrieť naraz.

Rizikové oblasti pre pravdepodobnosť vzniku krvných zrazenín zahŕňajú:

• Hlboké cievy dolných končatín;
• Žily panvy a brucha;
• Plavidlá pravého srdca;
• Žily rúk.

Na to, aby sa v plavidle objavila krvná zrazenina, sú potrebné niektoré podmienky: zrážanie krvi a jej stagnácia v kombinácii s poškodením steny žily alebo tepny (Virchowova trieda).

Na druhej strane vyššie uvedené podmienky nevznikajú od začiatku: sú výsledkom hlbokých porúch v systéme krvného obehu, jeho zrážanlivosti, ako aj vo funkčnom stave ciev.

Aké sú dôvody?

Rozmanitosť faktorov, ktoré môžu spôsobiť trombózu, núti odborníkov stále viesť diskusie o spúšťacom mechanizme vývoja pľúcnej embólie, hoci hlavné príčiny zablokovania žíl pľúcnej artérie sú považované za nasledujúce:

• Vrodené a reumatické srdcové chyby;
• Urologické choroby;
• Onkopatológia v akýchkoľvek orgánoch;
• Tromboflebitída a trombóza ciev nohy.

Pľúcna embólia sa najčastejšie vyvíja ako komplikácia existujúcich cievnych alebo onkologických ochorení, ale môže sa vyskytnúť aj u dosť zdravých ľudí - napríklad tých, ktorí musia stráviť veľa času na letoch.

Pri všeobecne zdravých plavidlách dlhodobý pobyt na sedadle lietadla spôsobuje zhoršenie krvného obehu v cievach nohy a malého panvového úseku - kongesciu a krvné zrazeniny. Aj keď sa veľmi zriedkavo môže tvoriť krvná zrazenina a začať jej smrteľná "cesta" aj medzi tými, ktorí netrpia ochorením kiahňou, nemajú problémy s krvným tlakom ani srdcom.

Existuje ďalšia kategória ľudí s vysokým rizikom tromboembólie: pacienti po úraze (najčastejšie - zlomeniny bedier), mŕtvica a srdcový záchvat - tí, ktorí musia dodržiavať prísne odpočinok v posteli. Chudobná starostlivosť zhoršuje situáciu: u imobilizovaných pacientov klesá prietok krvi, čo nakoniec vytvára predpoklady pre tvorbu krvných zrazenín v cievach.

V pôrodníckej praxi existuje patológia. Pľúcna embólia ako závažná komplikácia pôrodu je s najväčšou pravdepodobnosťou u žien s anamnézou:

• Kŕčové nohy;
• Porážka panvových žíl;
• obezita;
• Viac ako štyri predchádzajúce narodenia;
• Preeklampsie.

Zvýšte riziko pľúcnej embólie Cisársky rez v prípade mimoriadnej udalosti, pôrodu do 36 týždňov, sepse, ktorá sa vyvinula v dôsledku hnisavých tkanivových lézií, dlhej imobilizácie, uvádzanej pri úrazoch, ako aj letov presahujúcich šesť hodín tesne pred pôrodom.

Dehydratácia (dehydratácia) tela, ktorá často začína nekontrolovaným vracaním alebo nekontrolovaným nadšením pre preháňadlá pri boji s zápchou, ktorá je u gravidných žien taká častá, vedie k vzniku krvných zrazenín, ktoré môžu v krvi spôsobiť tvorbu krvných zrazenín.

Hoci extrémne zriedkavé je diagnostikovaná pľúcna embólia aj u novorodencov: príčiny tohto javu možno vysvetliť hlbokým nedonosením plodu, prítomnosťou vrodených vaskulárnych a srdcových patológií.

Takže pľúcna embólia sa môže vyvinúť takmer v každom veku - pre to by boli nevyhnutné predpoklady.

Klasifikácia TELA

Ako bolo uvedené vyššie, blokovanie pľúcnej tepny alebo jej vetvy môžu byť krvné zrazeniny rôznych veľkostí, ich počet môže byť odlišný. Najväčším rizikom sú krvné zrazeniny pripevnené k stene cievy len na jednej strane.

Zrazenina prichádza pri kašľaní, náhlych pohyboch, napätí. Oddelená zrazenina prechádza vena cava, pravá predsieň, prechádza pravou srdcovou komorou srdca a vstupuje do pľúcnej tepny.

Tam môže zostať nedotknuté alebo sa pretrhne proti stenám ciev: v tomto prípade dochádza k tromboembolizmu malých ramien pľúcnej artérie, pretože veľkosť častíc zrazeniny je dostatočná na trombózu malých priemerov ciev.

Ak krvné zrazeniny veľa upchatie lumen tepny vedie k zvýšenému tlaku v krvných ciev v pľúcach, ako aj rozvoj srdcového zlyhania zvýšením zaťaženia na pravej komory - jav známy ako akútna pľúcna srdce, jeden zo zjavných známok masívnej pľúcnej embólie.

Závažnosť tromboembólie a stav pacienta závisí od rozsahu vaskulárnej lézie.

Nasledujúce stupne patológie sa odlišujú:

Masívna pľúcna embólia znamená, že je postihnutých viac ako polovica ciev. Submasívna pľúcna embólia sa vzťahuje na trombózu z jednej tretiny na jednu polovicu veľkých a malých ciev. Malý tromboembolizmus je stav, v ktorom je ovplyvnená menej ako tretina pľúcnych ciev.

Klinický obraz

Manifestácia pľúcneho tromboembómu môže mať rôzny stupeň intenzity: v niektorých prípadoch prechádza takmer nepovšimnutou, v iných má rýchly nástup a katastrofický záver po niekoľkých minútach.

Hlavné príznaky, ktoré spôsobujú, že doktor podozrie na nástup pľúcnej embólie, zahŕňajú:

• Dýchavičnosť;
• Tachykardia (výrazné zrýchlenie srdcového rytmu);
• Bolesti na hrudníku;
• Vznik krvi v spúte pri kašli;
• Zvýšenie teploty;
• Mokré ryby;
• Pery cyanózy (cyanóza);
• Ťažký kašeľ;
• Pleurálny trecí šum;
• Ostrý a rýchly pokles krvného tlaku (kolaps).

Symptómy patológie sa určitým spôsobom navzájom kombinujú a tvoria celý komplex symptómov (syndrómy), ktoré sa môžu prejaviť na rôznych stupňoch tromboembólie.

Preto je pľúcno-pleurálny syndróm charakteristický pre malú a submazívnu tromboembolizáciu pľúcnych ciev: u pacientov sa vyvinie dýchavičnosť, bolesť v dolnej časti hrudníka, kašeľ s alebo bez spúta.

Masívna embólia sa vyskytuje pri ťažkom srdcovom syndróme: bolesti na hrudníku typu angíny, prudký a rýchly pokles tlaku a následný kolaps. Na pacientovom krku môžu byť viditeľné opuchy.

Pri príchode na pohotovosť lekári poznajú u týchto pacientov zvýšený srdcový impulz, pozitívny venózny pulz, druhý dôraz na pľúcnu tepnu, zvýšenie krvného tlaku v pravom predsieni (CVP).

Pľúcna embólia u starších osôb je často sprevádzaná mozgovým syndrómom - strata vedomia, paralýza, záchvaty.

Všetky tieto syndrómy je možné navzájom kombinovať.

Ako včas vidieť problém?

Rozmanitosť symptómov a ich kombinácií, ako aj ich podobnosť s prejavmi iných vaskulárnych a srdcových patológií, významne komplikujú diagnózu, ktorá v mnohých prípadoch vedie k smrteľnému výsledku.

Aký je dôvod na rozlíšenie tromboembolizmu? Je potrebné vylúčiť ochorenia, ktoré majú podobné príznaky: infarkt myokardu a zápal pľúc.

Diagnóza podozrenia na pľúcnu embóliu by mala byť rýchla a presná, aby bolo možné včas reagovať a minimalizovať závažné dôsledky pľúcnej embólie.

Na tento účel sa používajú hardvérové ​​metódy vrátane:

• Počítačová tomografia;
• Perfúzna scintigrafia;
• Selektívna angiografia.

EKG a rádiografia majú menší potenciál v diagnostike pľúcnej tromboembólie, takže údaje získané počas týchto typov štúdií sa používajú v obmedzenom rozsahu.

Počítačová tomografia (CT) dokáže spoľahlivo diagnostikovať nielen pľúcnu embóliu, ale aj pľúcny infarkt - jeden z najvážnejších následkov vaskulárnej trombózy tohto orgánu.

Magnetická rezonančná tomografia (MRI) je tiež úplne spoľahlivá metóda výskumu, ktorá sa dá použiť aj na diagnostiku pľúcnej embólie u tehotných žien kvôli absencii ožiarenia.

Perfúzna scintigrafia je neinvazívna a pomerne lacná diagnostická metóda, ktorá umožňuje určiť pravdepodobnosť embólie s presnosťou viac ako 90 percent.

Selektívna angiografia odhaľuje bezpodmienečné príznaky pľúcnej embólie. Svojou pomocou nielen potvrdenie klinickej diagnózy, ale aj identifikácia miesta trombózy, ako aj sledovanie pohybu krvi v pľúcnom obehu.

Počas angiografickej procedúry môže byť trombus búchať s katétrom a potom začať liečbu. Táto technika vám umožňuje ďalej získať spoľahlivé kritériá, pomocou ktorých sa hodnotí účinnosť liečby.

Kvalitatívna diagnóza stavu pacientov so známkami pľúcnej tromboembolizmu nie je možná bez odstránenia indexu angiografickej závažnosti. Tento ukazovateľ sa vypočíta v bodoch, čo naznačuje stupeň vaskulárnej lézie v embolizme. Úroveň nedostatočnosti krvného zásobenia, ktorá sa v medicíne nazýva perfúzna deficiencia, sa tiež posudzuje:

• Index 16 bodov a menej, deficit perfúzie 29 percent alebo menej zodpovedá miernemu stupňu tromboembólie;
• Index 17-21 bodov a deficit perfúzie 30-44 percent naznačujú mierny stupeň zhoršenia zásobovania pľúc krvou;
• Index 22-26 bodov a nedostatok perfúzie 45-59% sú indikáciou závažného stupňa vaskulárnej lézie v pľúcach;
• Veľmi silný stupeň patológie sa odhaduje na 27 alebo viac bodov indexu angiografickej závažnosti a viac ako 60 percent deficitu perfúzie.

Pľúcna embólia je ťažké diagnostikovať nielen kvôli rôznorodosti jej prírodných symptómov a ich klamlivosti. Problém spočíva tiež v tom, že vyšetrenie by sa malo uskutočniť čo najrýchlejšie, pretože stav pacienta sa môže zhoršiť tesne pred jeho očami v dôsledku opakovanej trombózy pľúcnych ciev s najmenšou námahou.

Z tohto dôvodu sa diagnóza podozrenia na tromboembolizmus často kombinuje s terapeutickými opatreniami: pred vyšetrením sa pacientovi podáva intravenózna dávka heparínu 10 až 15 000. IU a potom sa uskutočňuje konzervatívna alebo operatívna liečba.

Ako sa liečiť?

Metódy liečby, na rozdiel od metód diagnostiky pľúcnej embólie, nie sú veľmi rozdielne a pozostávajú z núdzových opatrení zameraných na záchranu života pacientov a obnovu cievnej priepustnosti.

Na tento účel sa používajú chirurgické aj konzervatívne metódy liečby.

Chirurgická liečba

Tromboembolizmus pľúcnej artérie je ochorenie, ktorého úspech je priamo závislý od masívnej cievnej oklúzie a celkovej závažnosti pacientov.

Predtým používané metódy na odstránenie embolov z postihnutých ciev (napríklad Trendelenburgova chirurgia) sa teraz používajú s opatrnosťou z dôvodu vysokej úmrtnosti pacientov.

Špecialisti uprednostňujú intravaskulárnu embolektómiu katétra, ktorá umožňuje odstrániť krvnú zrazeninu cez komory srdca a krvných ciev. Takáto operácia sa považuje za priaznivejšiu.

Konzervatívna liečba

Konzervatívna terapia sa používa na skvapalnenie (lýzu) krvných zrazenín v postihnutých cievach a obnovenie prietoku krvi do nich.

Na tento účel sa používajú fibrinolytické liečivá, antikoagulancia priamej a nepriamej akcie. Fibrinolitikov prispieva k zriedeniu krvných zrazenín a antikoagulanciám zabraňujú krvným zrazeninám a re-trombóze pľúcnych ciev.

Kombinovaná liečba pľúcnej embólie je tiež zameraná na normalizáciu srdcovej aktivity, zmiernenie kŕčov a korigovanie metabolizmu. V priebehu liečby sa používajú protišokové, protizápalové, expektoračné lieky, analgetiká.

Všetky lieky sa podávajú cez nosný katéter intravenózne. Niektorí pacienti môžu dostávať lieky prostredníctvom katétra vloženého do pľúcnej tepny.

Malé a submazívne stupne pľúcnej embólie majú dobrú prognózu, ak sa diagnostika a liečba uskutočnili včas av plnom rozsahu. Masívna tromboembolizácia sa končí rýchlou smrťou pacientov, ak nie sú včas podávané fibrinolytické alebo neposkytujú chirurgickú pomoc.

Tiež odporúčame poučiť sa z materiálov lokality, čo ohrozuje hlbokú žilovú trombózu.

Prehľad pľúcnej embólie: čo to je, príznaky a liečba

Z tohto článku sa dozviete: čo je pľúcna embólia (pľúcna embólia), aké príčiny vedú k jej vývoju. Ako sa táto choroba prejavuje a ako nebezpečná, ako ju liečiť.

Autor článku: Nivelichuk Taras, vedúci oddelenia anestéziológie a intenzívnej starostlivosti, 8-ročná pracovná skúsenosť. Vyššie vzdelanie v špecializácii "Medicína".

Pri tromboembolizme pľúcnej artérie uzavrie trombus tepnu, ktorá nesie venóznu krv zo srdca do pľúc na obohatenie kyslíkom.

Embólia môže byť odlišná (napríklad plyn - keď je nádoba zablokovaná bublinou vzduchu, bakteriálna - uzatvorenie lumen cievy pomocou zväzku mikroorganizmov). Obvykle je lúmen pľúcnej tepny blokovaný trombom vytvoreným v žilách nohy, ramien, panvy alebo v srdci. S prietokom krvi sa táto zrazenina (embolus) prenesie do pľúcneho obehu a blokuje pľúcnu tepnu alebo jednu z jej vetiev. To narúša prietok krvi do pľúc, čo spôsobuje, že kyslíková výmena oxidu uhličitého trpí.

Ak je pľúcny tromboembolizmus závažný, potom ľudské telo dostáva malý kyslík, čo spôsobuje klinické príznaky choroby. Pri kritickom nedostatku kyslíka existuje bezprostredné nebezpečenstvo pre ľudský život.

Problém pľúcnej embólie je praktizovaný lekármi rôznych špecializácií, vrátane kardiológov, kardiochirurgov a anesteziológov.

Príčiny pľúcnej embólie

Patológia sa vyvíja v dôsledku hlbokej žilovej trombózy (DVT) v nohách. Krvná zrazenina v týchto žilách sa môže odtrhnúť, preniesť do pľúcnej tepny a zablokovať ju. Príčiny trombózy v cievach popisujú trojicu Virkhov, ku ktorej patria:

1. Prerušenie prietoku krvi.
2. Poškodenie cievnej steny.
3. Zvýšené zrážanie krvi.

1. Zhoršený tok krvi

Hlavnou príčinou porúch krvného toku v žilách nohy je mobilita človeka, ktorá vedie k stagnácii krvi v týchto cievach. To zvyčajne nie je problém: akonáhle sa osoba začne pohybovať, prietok krvi sa zvyšuje a krvné zrazeniny sa netvoria. Predĺžená imobilizácia však vedie k významnému zhoršeniu krvného obehu a vzniku hlbokej žilovej trombózy. Takéto situácie sa vyskytujú:

• po mŕtvici;
• po operácii alebo úraze;
• s ďalšími vážnymi chorobami, ktoré spôsobujú polohu ležiaceho človeka;
• počas dlhých letov v lietadle, cestujúcich autom alebo vlakom.

2. Poškodenie cievnej steny

Ak je stena cievy poškodená, môže sa jej lúmen zúžiť alebo zablokovať, čo vedie k tvorbe krvnej zrazeniny. Krvné cievy sa môžu poškodiť v prípade poranenia - počas zlomenín kostí, počas operácií. Zápal (vaskulitída) a niektoré lieky (napríklad lieky používané na chemoterapiu na rakovinu) môžu poškodiť cievnu stenu.

3. Posilnenie zrážania krvi

Pľúcna tromboembólia sa často vyvíja u ľudí, ktorí majú ochorenia, pri ktorých krvná zrazenina ľahšie ako normálne. Tieto ochorenia zahŕňajú:

• Malígne nádory, použitie chemoterapeutických liekov, rádioterapia.
• Srdcové zlyhanie.
• Trombofília je dedičné ochorenie, pri ktorom krv má vyššiu tendenciu tvoriť krvné zrazeniny.
• Antifosfolipidový syndróm je ochorenie imunitného systému, ktoré spôsobuje zvýšenie krvnej hustoty, čo uľahčuje tvorbu krvných zrazenín.

Ďalšie faktory, ktoré zvyšujú riziko pľúcnej embólie

Existujú aj ďalšie faktory, ktoré zvyšujú riziko pľúcnej embólie. K nim patria:

1. Vek nad 60 rokov.
2. Predtým prenesená hlboká žilová trombóza.
3. Prítomnosť príbuzného, ​​ktorý v minulosti mal hlbokú žilovú trombózu.
4. Nadváha alebo obezita.
5. Gravidita: riziko pľúcnej embólie sa zvyšuje na 6 týždňov po pôrode.
6. Fajčenia.
7. Používanie antikoncepčných piluliek alebo hormonálna liečba.

Charakteristické príznaky

Tromboembolizmus pľúcnej artérie má nasledujúce príznaky:

• Bolesť na hrudníku, ktorá je zvyčajne akútna a horšia s hlbokým dýchaním.
• Kašeľ s krvavým sputom (hemoptýza).
• Dýchavičnosť - človek môže mať ťažkosti s dýchaním dokonca aj v pokoji, a počas cvičenia sa zhoršuje dýchavičnosť.
• Zvýšená telesná teplota.

V závislosti od veľkosti blokovanej tepny a množstva pľúcneho tkaniva, v ktorom je narušený prietok krvi, môžu byť životné znaky (krvný tlak, srdcová frekvencia, nasýtenosť kyslíkom a rýchlosť dýchania) normálne alebo patologické.

Klasické príznaky pľúcnej embólie zahŕňajú:

• tachykardia - zvýšená srdcová frekvencia;
• tachypnoe - zvýšená respiračná frekvencia;
• zníženie nasýtenia kyslíkom v krvi, čo vedie k cyanóze (zmena farby kože a slizníc na modrú);
• hypotenzia - pokles krvného tlaku.

Ďalší vývoj ochorenia:

1. Telo sa snaží kompenzovať nedostatok kyslíka zvýšením srdcovej frekvencie a dýchania.
2. To môže spôsobiť slabosť a závrat, pretože orgány, najmä mozog, nemajú dostatok kyslíka, aby fungovali normálne.
3. Veľká krvná zrazenina môže úplne zablokovať prietok krvi v pľúcnej tepne, čo vedie k bezprostrednej smrti človeka.

Keďže väčšina prípadov pľúcnej embólie je spôsobená vaskulárnou trombózou v nohách, lekári musia venovať osobitnú pozornosť symptómom tejto choroby, do ktorej patria:

• Bolesť, opuch a zvýšená citlivosť v jednej z dolných končatín.
• Horúca koža a začervenanie v mieste trombózy.

diagnostika

Diagnóza tromboembolizmu sa stanovuje na základe sťažností pacienta, lekárskej prehliadky a použitia ďalších metód vyšetrenia. Niekedy je veľmi ťažké diagnostikovať pľúcnu embóliu, pretože jej klinický obraz môže byť veľmi rôznorodý a podobný ostatným ochoreniam.

Na objasnenie vykonanej diagnózy:

1. Elektrokardiogram.
2. Krvný test na D-dimér je látka, ktorej hladina sa zvyšuje v prítomnosti trombózy v tele. Pri normálnej úrovni D-diméru chýba pľúcna tromboembólia.
3. Stanovenie hladiny kyslíka a oxidu uhličitého v krvi.
4. Rádiografia orgánov hrudnej dutiny.
5. Kontrola ventilácie a perfúzie - používa sa na štúdium výmeny plynov a prietoku krvi v pľúcach.
6. Angiografia pľúcnej artérie je röntgenové vyšetrenie pľúcnych ciev pomocou kontrastných prostriedkov. Prostredníctvom tohto vyšetrenia možno identifikovať pľúcnu embóliu.
7. Angiografia pľúcnej tepny pomocou počítačového alebo magnetického rezonančného zobrazenia.
8. Ultrazvukové vyšetrenie žíl dolných končatín.
9. Echokardioskopia je ultrazvuk srdca.

Metódy liečby

Výber taktiky na liečbu pľúcnej embólie urobí lekár na základe prítomnosti alebo neprítomnosti bezprostredného ohrozenia života pacienta.

Pri pľúcnej embolizácii sa liečba uskutočňuje hlavne pomocou antikoagulancií - liekov, ktoré oslabujú koaguláciu krvi. Zabraňujú zvýšeniu veľkosti krvnej zrazeniny, takže ich telo pomaly absorbuje. Antikoagulanciá tiež znižujú riziko vzniku ďalších krvných zrazenín.

V závažných prípadoch je potrebná liečba na odstránenie krvnej zrazeniny. To sa dá dosiahnuť pomocou trombolytik (liekov, ktoré rozpadajú krvné zrazeniny) alebo operácie.

antikoagulanciá

Antikoagulanciá sa často nazývajú lieky na zmierňovanie krvi, ale nemajú skutočne schopnosť riediť krv. Majú vplyv na faktory zrážanlivosti krvi, čím zabraňujú ľahkej tvorbe krvných zrazenín.

Hlavnými antikoagulanciami používanými pri pľúcnej embólii sú heparín a warfarín.

Heparín sa vstrekuje do tela prostredníctvom intravenóznych alebo subkutánnych injekcií. Táto droga sa používa hlavne v počiatočných štádiách liečby pľúcnej embólie, pretože jej účinok sa vyvíja veľmi rýchlo. Heparín môže spôsobiť nasledujúce vedľajšie účinky:

• horúčka;
• bolesti hlavy;
• krvácanie.

Väčšina pacientov s pľúcnym tromboembolizmom potrebuje liečbu heparínom najmenej 5 dní. Potom sa predpisuje perorálne podávanie warfarínových tabliet. Účinok tohto lieku sa rozvíja pomalšie, predpísaný na dlhodobé užívanie po prerušení liečby heparínom. Odporúča sa, aby tento liek užíval aspoň 3 mesiace, aj keď niektorí pacienti potrebujú dlhšiu liečbu.

Vzhľadom na to, že warfarín pôsobí na zrážanlivosť krvi, pacienti musia byť starostlivo sledovaní na jeho pôsobenie prostredníctvom pravidelného stanovenia koagulogramu (krvný test na koaguláciu krvi). Tieto testy sa vykonávajú ambulantne.

Na začiatku liečby warfarínom môže byť potrebné vykonať testy 2-3 krát týždenne, čo pomáha určiť vhodnú dávku lieku. Potom je frekvencia detekcie koagulogramu približne 1 mesiac.

Účinok warfarínu je ovplyvnený rôznymi faktormi, vrátane výživy, užívania iných liekov a funkcie pečene.

Tromboembolizmus pľúcnej artérie (PE)

Čo je pľúcna embólia (PE)?

Pľúcna embólia (PE) - náhle zastavenie prietoku krvi v odvetviach pľúcnej tepne vzhľadom k jeho upchatiu krvnou zrazeninou (trombus), ktorá so sebou nesie zastavenie prietoku krvi v tejto časti vetva perfundovaného pľúcneho tkaniva. Malo by sa objasniť, že uvedený trombus je fragmentom iného trombu vytvoreného a umiestneného mimo pľúcnej tepny. Stav, pri ktorom dochádza k šíreniu krvných zrazenín v cievach tela, sa nazýva tromboembolizmus.

Pľúcna embólia je jednou z najčastejších a najhorších komplikácií mnohých chorôb pooperačných a popôrodných období, ktoré nepriaznivo ovplyvňujú ich priebeh a výsledok. Náhla smrť v 1/3 prípadov je spôsobená pľúcnym tromboembolizmom. Približne 20% pacientov s pľúcnou embóliou zomrie, viac ako polovica z nich počas prvých 2 hodín po nástupe embólie.

Príčiny tromboembólie a čo sa stane?

Pre možnosť svojej existencie ľudské telo potrebuje kyslík a tok kyslíka do tela sa musí vykonávať nepretržite. Aby to bolo možné, pľúca sú neustále výmenou plynu. S vetvami pľúcnej tepny v najmenšej formácii pľúcneho tkaniva, nazývaného alveoly, je venózna krv dodávaná telom. Tu sa táto krv uvoľňuje z oxidu uhličitého, ktorý sa počas výdychu vyberie z tela a nasýti sa kyslíkom z atmosférického vzduchu, ktorý vstupuje do pľúc počas inhalácie. V dôsledku výmeny plynov sa krv stane arteriálnou, okysličenou a dodáva sa do všetkých orgánov a tkanív tela.

V dôsledku toho, tromboembólie časť napadnutá pľúca prakticky dodávaný krvou, sú vylúčené z výmeny plynov, v tomto poradí cez pľúca prechádza minimálne množstvo krvi prechádzajúceho krv horšie ako nasýtené kyslíkom, a to môže viesť k tomu, že inštitúcie dosiahne nedostatočné množstvo krvi sa okysličuje, v najhoršom prípade prudký pokles krvného tlaku a šok. To všetko môže byť sprevádzané infarktu myokardu, atelektáza (spadenie pľúcneho tkaniva) v pľúcach.

Najčastejšou príčinou pľúcnej embólie sú krvné zrazeniny, ktoré vznikli v hlbokých žilách a najčastejšie v hlbokých žilách dolných končatín.

Na vytvorenie krvnej zrazeniny musíte mať tri podmienky:

Čo je tela v medicíne

Pľúcna embólia je akútna kardiovaskulárna patológia spôsobená náhlou blokádou pľúcnej artérie s embolusom trombu. Najčastejšie krvné zrazeniny, ktoré okludujú vetvy pľúcnej tepny, sa vytvárajú v pravých častiach srdca alebo v žilových cievach pľúcneho obehu a spôsobujú prudké narušenie prívodu krvi do pľúcneho tkaniva.

Pľúcna embólia má vysokú mieru úmrtnosti, ktorej príčinou je predčasná diagnóza, ako aj nedostatočná liečba. Úmrtnosť obyvateľstva pred kardiovaskulárnymi ochoreniami je na prvom mieste a podiel pľúcnej embólie predstavuje 30% tohto ukazovateľa.

Smrť z pľúcnej embólie sa môže vyskytnúť nielen pri srdcových ochoreniach, ale aj v pooperačnom období s rozsiahlymi chirurgickými intervenciami, počas pôrodu a rozsiahleho traumatického poškodenia.

Riziko pľúcnej embólie sa zvyšuje s vekom a táto patológia závisí od pohlavia (incidencia u mužov je 3 krát vyššia ako u žien).

PE je klasifikovaný podľa lokalizáciu krvných zrazenín v systéme pľúcnej tepne: masívne (trombu v hlavnej kufri výstupku), segmentové (trombovaskulárne hmoty v lumena segmentových pľúcnej tepny) a embólie malých vetvami pľúcnych tepien.

Spôsobuje Tella

Medzi príčiny pľúcnej embólie je potrebné poznamenať:

- akútna flebotrombóza dolných končatín, komplikovaná tromboflebitídou (90% prípadov);

- Choroby C.S.C. sprevádzaná zvýšenou tvorbou trombov v systéme pľúcnej artérie (ischemická choroba srdca, srdcové poruchy reumatického pôvodu, zápalové a infekčné patologické srdce, kardiomyopatia rôzneho pôvodu);

- fibrilácia predsiení, v dôsledku ktorej sa tvorí krvná zrazenina v pravej predsieni;

- ochorenia krvi sprevádzané dysreguláciou hemostázy (trombofílie);

- autoimunitný antifosfolipidový syndróm (zvýšená syntéza protilátok na endoteliálne fosfolipidy a krvné doštičky, sprevádzaná zvýšenou tendenciou k trombóze).

- sedavý životný štýl;

- sprievodné ochorenia zahŕňajúce kardiovaskulárnu insuficienciu;

- kombinácia kontinuálneho užívania diuretík s nedostatočným príjmom tekutín;

- užívanie hormonálnych liekov;

- kŕčové ochorenie dolných končatín, ktoré je sprevádzané stagnáciou venóznej krvi a je poznačené vytvorením podmienok pre trombózu;

- Choroby sprevádzané zhoršením metabolických procesov v tele (diabetes, hyperlipidémia);

- kardiochirurgia a invazívne intravaskulárne manipulácie.

Nie všetky trombózy sú komplikované tromboembolizmom a iba plávajúce tromby sú schopné odtrhnúť sa od steny cievy a vstúpiť do systému pľúcneho prietoku krvi s prietokom krvi. Najčastejšie zdrojom takýchto plávajúcich krvných zrazenín sú hlboké žily dolných končatín.

V súčasnosti existuje genetická teória výskytu flebotrombózy, ktorá je príčinou pľúcnej embólie. Vývoj trombózy v mladom veku a potvrdené epizódy PE u príbuzných pacientov svedčia v prospech tejto teórie.

Príznaky Tella

Stupeň klinických prejavov pľúcnej embólie závisí od umiestnenia krvnej zrazeniny a od objemu pľúcneho krvného toku, ktorý je vypnutý v dôsledku zablokovania.

Pri poškodení nie viac ako 25% pľúcnych artérií sa vyvíja malá pľúcna embólia, v ktorej sa zachová funkcia pravej komory a dyspnoe je jediným klinickým príznakom.

Ak dôjde k obture 30-50% pľúcnych ciev, rozvíja sa submasívna pľúcna embólia, v ktorej sa objavia počiatočné prejavy zlyhania pravej komory.

Jasný klinický obraz sa vyvíja po vypnutí prúdu o viac ako 50% z pľúcnej tepny v podobe porušovania vedomia, nízkeho krvného tlaku až k rozvoju kardiogénneho šoku a ďalšími príznakmi akútneho zlyhania pravej komory.

V situácii, keď objem postihnutých pľúcnych ciev prekročí 75%, dôjde k úmrtiu.

Podľa miery zvýšenia klinických symptómov existujú 4 varianty priebehu pľúcnej embólie:

- blesk (úmrtia dochádza v priebehu niekoľkých minút kvôli rozvoju akútneho respiračného zlyhania v dôsledku blokády hlavných pľúcnice klinických príznakov. - akútny nástup proti pozadia pohody, falošná anginy, psycho-emocionálne vzrušenie, dýchavičnosť, cyanóza kože hornej polovice tela a hlava, opuch žily v krku);

-. Akútne (charakterizované rýchlo rastúcimi príznaky respiračného a srdcového zlyhania sa vyvíja v niekoľkých hodín v tomto období, pacient sa sťažuje na dýchavičnosť, kým záchvatov dušnosti, kašeľ a hemoptysis, vyjadrený bolesť na hrudníku tlaku povahu vyžarujúce do hornej končatiny napomáhať rozvoju infarktu myokardu );

- subakútna (Klinické prejavy rast po dobu niekoľkých týždňov, počas ktorých je obraz malých oblastí pľúcnym infarktom v sledovanom období nárast teploty na subfebrile, neproduktívny kašeľ, bolesť na hrudníku, sťažuje pohyb a dýchanie tieto príznaky ukazujú, všetko o.. výskyt pneumónie na pozadí pľúcneho infarktu);

- chronická (charakterizované častými epizódami rekurentná embólií a tvorbe mnohopočetných infarktoch v kombinácii s pleuritída často pozorované asymptomatické pľúcnu embóliu, a túto možnosť do popredia Klinické prejavy patologické stavy súvisiace s kardiovaskulárneho systému.).

Pľúcna embólia nemá špecifické klinické príznaky charakteristické len pre túto patológiu, ale základným rozdielom medzi pľúcnou embolizáciou a inými ochoreniami je výskyt jasného klinického obrazu na pozadí úplného blahobytu. Existujú však znaky pľúcnej embólie, ktoré sa vyskytujú u každého pacienta, avšak stupeň ich prejavu je odlišný: zvýšenie srdcovej frekvencie, bolesť na hrudníku, tachypnoe, kašeľ s vyprázdnením krvavého sputa, horúčka, vlhké rýle bez jasnej lokalizácie, kolapsu, bledosť a cyanózu kože.

Klasický variant vývoja príznakov pľúcnej embólie pozostáva z piatich hlavných syndrómov.

- prudký pokles krvného tlaku v kombinácii so zvýšením srdcovej frekvencie ako prejav akútnej vaskulárnej nedostatočnosti;

- ostrú bolesť v tlaku za hrudnou kosťou vyžarujúcu spodnú čeľusť a hornú končatinu v kombinácii s príznakmi fibrilácie predsiení, čo naznačuje vývoj akútnej koronárnej nedostatočnosti;

- tachykardia, pozitívny venózny pulz a opuch žíl krku sú známkami vývoja akútneho pľúcneho srdca;

- závrat, tinitus, poruchy vedomia, konvulzívny syndróm, nevysychajúce vracanie, ako aj pozitívne meningeálne príznaky naznačujú vývoj akútnej cerebrovaskulárnej insuficiencie.

- symptómový komplex akútneho respiračného zlyhania sa prejavuje v dýchavičnosti až po zadustenie a výraznú cyanózu kože;

- prítomnosť suchého dýchavičnosti naznačuje vývoj bronchospastického syndrómu;

- infiltračné zmeny v pľúcach v dôsledku ohnisiek pľúcneho infarktu sa prejavujú vo forme zvýšenej telesnej teploty, vydychovania kašľa s ťažkým oddelením spúta, bolesti na hrudníku na postihnutej strane a akumulácie tekutín v pleurálnych dutinách. Keď je auskultácia pľúc určená prítomnosťou miestnych vlhkých jamiek a hluku pleurálneho trenia.

Hypertermický syndróm sa prejavuje zvýšením telesnej teploty na 38 stupňov po dobu 2 až 12 dní a je spôsobený zápalovými zmenami v pľúcnom tkanive.

Abdominálny príznak prejavujúci sa v prítomnosti akútnej bolesti v správnom hypochondriu, vracanie a vracanie. Jeho vývoj je spojený s črevnou pareziou a napínaním pečeňovej kapsuly.

Imunologický syndróm sa prejavuje výskytom vyrážky podobnej urtikárie na koži a zvýšeniu hladiny eozinofilov v krvi.

Pľúcna embólia má množstvo odľahlých komplikácií vo forme pľúcneho infarktu, chronickej pľúcnej hypertenzie a embólie v systéme veľkého kruhu krvného obehu.

Diagnostika TELA

Všetky diagnostické opatrenia pľúcnej embólie sú zamerané na včasnú detekciu lokalizácie trombu v pľúcnej tepne, diagnostiku hemodynamických porúch a povinnú identifikáciu zdroja tvorby trombu.

Zoznam diagnostických postupov pre podozrenie na pľúcnu embóliu je dostatočne veľký, takže na účely diagnózy sa odporúča hospitalizovať pacienta na špecializovanom oddelení ciev.

Povinné diagnostické opatrenia na včasné zistenie príznakov pľúcnej embólie sú:

- dôkladné objektívne vyšetrenie pacienta s povinným zberom histórie choroby;

- podrobná analýza krvi a moču (na určenie zápalových zmien);

- stanovenie zloženia krvného plynu;

- Holter monitorovanie EKG;

- koagulogram (na určenie koagulácie krvi);

- radiačné diagnostické metódy (rádiografia hrudníka) umožňujú určiť prítomnosť pľúcnej embólie vo forme infarktu-pneumónie alebo výskytu výpotku v pleurálnej dutine;

- ultrazvuk srdca na určenie stavu srdcových komôr a prítomnosti krvných zrazenín v ich lúmeni;

- angiopulmonografia (umožňuje presne určiť nielen lokalizáciu, ale aj veľkosť trombu) V mieste údajnej lokalizácie trombu je určená chybou plnenia cylindrickej formy a pri úplnej obštrukcii lúmenu cievy je zaznamenaný príznak "amputácie pľúcnej artérie" Treba mať na pamäti, že táto manipulácia má niekoľko nežiaducich reakcií: alergiu na zavedenie kontrastu, perforáciu myokardu, rôzne formy arytmií, zvýšenie tlaku v pľúcnom systéme a dokonca smrť v dôsledku rozvoja akútneho zlyhania srdca;

- ultrazvuk žíl dolných končatín (okrem stanovenia lokalizácie trombotickej oklúzie je možné určiť rozsah a mobilitu trombu);

- kontrastná venografia (umožňuje určiť zdroj tromboembolizmu);

- počítačová tomografia s kontrastom (trombus je definovaný ako porucha plnenia v lúmente pľúcnej tepny)

- perfúznu scintigrafiu (odhadovaný stupeň nasýtenia pľúcneho tkaniva radionuklidovými časticami, ktoré sa pred štúdiou intravenózne injikujú. Infarktové oblasti s pľúcami sú charakterizované úplnou absenciou rádionuklidových častíc);

- stanovenie hladiny kardiozpecifických markerov (troponínov) v krvi. Zvýšené indexy troponínov naznačujú poškodenie srdcovej srdcovej komory.

Ak máte podozrenie na pľúcne ekg pulzy, EKG poskytuje významnú pomoc pri stanovovaní diagnózy. Zmeny v elektrokardiografickom vzore sa objavujú v prvých hodinách pľúcnej embólie a sú charakterizované nasledujúcimi parametrami:

• Jednosmerné posunutie segmentu RS-T v III a pravých hrudných vedeniach;

• Simultánna inverzia T-vlny v priebehu III, aVF a pravého hrudníka;

• Kombinácia vzhľadu vlny Q v III. Vedení s výrazným posunom RS-T smerom hore do vodičov III, V1, V2;

• postupné zvýšenie stupňa blokády pravého ramena jeho zväzku;

• Znaky akútneho preťaženia pravého predsiene (zvýšenie vlny P v II, III, aVF vedeniach.

Pľúcna embólia sa vyznačuje rýchlym spätným vývojom zmien EKG v priebehu 48-72 hodín.

"Zlatý štandard" diagnostiky, ktorý umožňuje spoľahlivo stanoviť diagnózu pľúcnej embólie, je kombináciou rádiopatrových vyšetrovacích metód: angiopulmonografia a retrográdna alebo angiografia.

V núdzovej kardiológii je vyvinutý algoritmus diagnostických opatrení zameraných na včasnú diagnostiku a stanovenie individuálnej taktiky liečby pacienta. Podľa tohto algoritmu je celý diagnostický proces rozdelený do troch hlavných etáp:

♦ Fáza 1 sa vykonáva v období pred nemocnicou a zahŕňa starostlivé zhromažďovanie údajov z anamnézy s identifikáciou komorbidít, ako aj objektívnu štúdiu pacienta, počas ktorej by ste mali venovať pozornosť vzhľadu pacienta, vykonať perkusie a auskultáciu pľúc a srdca. Už v tomto štádiu je možné určiť dôležité znaky pľúcnej embólie (cyanóza kože, zvýšený tón II v mieste počúvania pľúcnej tepny).

♦ Fáza 2. diagnózy pľúcnej embólie spočíva v vykonávaní neinvazívnych výskumných metód, ktoré sú k dispozícii v podmienkach každej nemocnice. Elektrokardiografia sa vykonáva s cieľom vylúčiť infarkt myokardu, ktorý má podobný klinický obraz s pľúcnou embóliou. Všetci pacienti s podozrením na pľúcnu embóliu používajú rádiografické vyšetrenie orgánov hrudnej dutiny na vykonanie diferenciálnej diagnostiky s inými pľúcnymi chorobami sprevádzanými akútnym respiračným zlyhaním (exudatívna pleuriséria, polysegmentálna atelectáza, pneumotorax). V situácii, keď počas vyšetrenia boli zistené akútne poruchy vo forme respiračného zlyhania a hemodynamických porúch, pacient sa premiestni na jednotku intenzívnej starostlivosti na ďalšie vyšetrenie a liečbu.

♦ 3. etapa zahŕňa použitie komplexnejších výskumných metód (scintigrafiu, angiopulmonografiu, Dopplerovu žilu dolných končatín, špirálovú počítačovú tomografiu) s cieľom objasniť lokalizáciu krvnej zrazeniny a jej možnú elimináciu.

Liečba pľúcnej embólie

V akútnom období pľúcnej embólie je základnou otázkou pri liečbe pacienta zachovanie života pacienta a dlhodobá liečba je zameraná na prevenciu možných komplikácií a prevenciu opakovaných prípadov pľúcnej embólie.

Hlavnými smermi pri liečbe pľúcnej embólie sú korekcia hemodynamických porúch, odstránenie trombotických hmôt a obnovenie pľúcneho prietoku krvi, prevencia recidívy tromboembolizmu.

V situácii, keď je diagnostikovaná pľúcna embólia segmentových vetiev sprevádzaná malými hemodynamickými poruchami, stačí vykonať antikoagulačnú liečbu. Prípravky antikoagulačnej skupiny majú schopnosť zastaviť progresiu existujúcej trombózy a malé tromboemboly v lúmenu segmentálnych artérií sú samovoľne lyzované.

V nemocnici sa odporúča používať heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou, ktoré nemajú hemoragické komplikácie, majú vysokú biologickú dostupnosť, neovplyvňujú funkciu krvných doštičiek a pri podávaní sa ľahko dávkujú. Denná dávka heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou je rozdelená na dve dávky, napríklad Fraxiparin sa používa subkutánne počas jednej mono dávky až dvakrát denne. Dĺžka liečby heparínom je 10 dní, po ktorých sa odporúča pokračovať v liečbe antikoagulanciami s použitím nepriamych antikoagulancií vo forme tabliet počas 6 mesiacov (warfarín 5 mg 1 denne).

Všetci pacienti, ktorí užívajú antikoagulačnú liečbu, majú byť vyšetrení na laboratórne výsledky:

- analýza okultnej krvi stolice;

- ukazovatele zrážanlivosti krvi (APTT denne počas liečby heparínom). Pozitívnym účinkom antikoagulačnej liečby je zvýšenie APTT v porovnaní s východiskovým stavom dvakrát;

- podrobný krvný obraz s určením počtu krvných doštičiek (indikácia pre vysadenie liečby heparínom je zníženie počtu krvných doštičiek o viac ako 50% z počiatočnej hodnoty).

Absolútnou kontraindikáciou použitia nepriamych a priamych antikoagulancií na pľúcnu embóliu sú závažné porušenia cerebrálnej cirkulácie, rakoviny, akejkoľvek formy pľúcnej tuberkulózy, chronického zlyhania pečene a obličiek v štádiu dekompenzácie.

Ďalším účinným smerom pri liečbe pľúcnej embólie je trombolytická liečba, ale pre jeho použitie musia byť presvedčivé indikácie:

- masívna pľúcna embólia, pri ktorej dochádza k odstaveniu z krvného obehu o viac ako 50% objemu krvi;

- závažné porušenie perfúzie pľúc, ktoré sprevádza ťažká pľúcna hypertenzia (tlak v pľúcnej tepne je vyšší ako 50 mm Hg);

- znížená kontraktilita pravej komory;

- hypoxémia v ťažkej forme.

Medzi lieky na výber trombolytickej liečby patria: Streptokináza, Urokináza a Alteplaza podľa vyvinutých schém. Schéma použitia streptokinázy: Počas prvých 30 minút sa vstrekuje nasycovacia dávka, čo je 250 000 IU a potom sa dávka zníži na 100 000 IU za hodinu v priebehu 24 hodín. Urokináza je predpísaná v dávke 4400 IU / kg telesnej hmotnosti počas 24 hodín. Liek Alteplaza sa používa v dávke 100 mg počas 2 hodín.

Trombolytická liečba je účinná pri lýze krvnej zrazeniny a obnovení prietoku krvi, ale použitie trombolytických činidiel je nebezpečné z dôvodu rizika krvácania. Absolútnou kontraindikáciou pre použitie trombolytických látok sú: pooperačná a postpartálna perióda, perzistujúca arteriálna hypertenzia.

Na hodnotenie účinnosti trombolytickej terapie sa pacientovi odporúča opakovať scintigrafiu a angiografiu, ktorými sú v tejto situácii skríningové diagnostické metódy.

Existuje technika selektívnej trombolýzy, ktorá zahŕňa zavedenie trombolýzy do okludovanej pľúcnej žily pomocou katétra, ale táto manipulácia je často sprevádzaná hemoragickými komplikáciami v mieste zavedenia katétra.

Po ukončení trombolýzy sa antikoagulačná liečba uskutočňuje vždy s použitím heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou.

Pri absencii účinku použitia lekárskych metód liečby je zistené použitie chirurgickej liečby, ktorej hlavným účelom je odstránenie embolov a obnovenie toku krvi v hlavnom kmeňu pľúcnej artérie.

Najoptimálnejšou metódou embolektómie je vykonanie interterrického prístupu v podmienkach pomocného venoarteriálneho obehu. Emboliektómia sa uskutočňuje fragmentáciou trombu použitím intravaskulárneho katétra umiestneného v lúmente pľúcnej artérie.

TELA pohotovosť

Pľúcna embólia je akútny stav, takže pacient potrebuje núdzové lekárske opatrenia na poskytovanie primárnej lekárskej starostlivosti:

Poskytnutie úplného odpočinku pacientovi a okamžitá implementácia celého radu resuscitačných opatrení vrátane kyslíkovej terapie a mechanickej ventilácie (ak je to indikované).

Vedenie antikoagulačnej liečby v prednemocničnom štádiu (intravenózne podanie nefrakcionovaného heparínu v dávke 10 000 IU spolu s 20 ml reopolyglucínu).

Intravenózne podanie No-shpy v dávke 1 ml 2% roztoku, Platyfilina 1 ml roztoku 0,02% a Euphyllinum 10 ml 2,4% roztoku. Pred použitím Euphyllinum je potrebné objasniť niekoľko bodov: či má pacient epilepsiu, žiadne príznaky infarktu myokardu, žiadnu výraznú arteriálnu hypotenziu, anamnézu paroxyzmálnej tachykardie.

V prítomnosti retrosternálnej kompresnej bolesti je indikovaná neuroleptická algezia (intravenózne podanie 1 ml 0,005% roztoku Fentanylu a 2 ml 0,25% roztoku Droperidolu).

Pri zvyšujúcich sa príznakoch srdcového zlyhania sa odporúča intravenózne podanie Strofantínu 0,5-0,7 ml 0,05% roztoku alebo Korglikon 1 ml 0,06% roztoku v kombinácii s 20 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Intravenózne podanie Novocainu 10 ml 0,25% roztoku a 2 mg kordiamínu.

Ak sa vyskytnú príznaky pretrvávajúceho kolapsu, mala by sa aplikovať intravenózna infúzia 400 ml Reopoliglukinu s prídavkom prednizolónu 2 ml 3% roztoku. Kontraindikácie používania reopoliglyukínu sú: organické lézie močového systému spojené s anúriou, výrazné poruchy hemostatického systému, srdcové zlyhanie v štádiu dekompenzácie.

Syndróm ťažkej bolesti je indikáciou použitia narkotického analgetika Morfin 1 ml 1% roztoku v 20 ml izotonického intravenózneho roztoku. Pred použitím morfínu je nevyhnutné objasniť prítomnosť konvulzívneho syndrómu u pacienta v histórii.

Po stabilizácii stavu pacienta je nevyhnutné okamžite dodať do nemocnice srdcového chirurgického zákroku ďalšie liečebné postupy.

Prevencia pľúcnej embólie

Existuje primárna a sekundárna prevencia pľúcnej embólie. Primárne preventívne opatrenia pľúcnej embólie sú zamerané na prevenciu výskytu flebotrombózy v systéme hlbokých žíl dolných končatín: elastické kompresie dolných končatín, skrátenie doby odpočinku v posteli a skorá aktivácia pacientov v pooperačnom období, uskutočňovanie terapeutických cvičení s pacientmi v lôžku. Všetky tieto aktivity musí nevyhnutne vykonávať pacient, dlho sa zdržiavajú v lôžkovej liečbe.

Ako kompresná terapia sa široko používajú špeciálne "pančuchy proti embolizácii" vyrobené z lekárskych úpletov a ich konštantné nosenie výrazne znižuje riziko flebotrombózy dolných končatín. Absolútnou kontraindikáciou používania kompresného punčochového materiálu je aterosklerotická vaskulárna choroba dolných končatín s výrazným stupňom ischémie av pooperačnom období po autodermoplastických operáciách.

Použitie nízkomolekulárnych heparínov u pacientov s rizikom flebotrombózy sa odporúčalo ako prevencia drog.

Sekundárne preventívne opatrenia Pľúcna embólia sa používa, keď má pacient známky flebotrombózy. V tejto situácii sa poukazuje na použitie priamych antikoagulancií v terapeutickej dávke a ak sa v dutine cievnej cievy objaví plávajúca krvná zrazenina, mali by sa použiť chirurgické metódy korekcie: plicácia dolnej vena cava, inštalácia filtrov cava a trombektómia.

Dôležitou hodnotou pri prevencii pľúcnej embólie je zmena životného štýlu: odstránenie možných rizikových faktorov, ktoré spúšťajú procesy trombózy, ako aj udržiavanie súvisiacich chronických ochorení v štádiu kompenzácie.

Na stanovenie pravdepodobnosti výskytu pľúcnej embólie sa pacientom odporúča vykonať test na ženevskej škále, ktorý zahŕňa odpovedanie na jednoduché otázky a zhrnutie výsledkov:

- srdcová frekvencia nad 95 úderov za minútu - 5 bodov;

- srdcová frekvencia 75-94 úderov za minútu - 3 body;

- prítomnosť zjavných klinických prejavov flebotrombózy hlbokých žíl dolných končatín (opuch mäkkých tkanív, bolestivé palpácie žily) - 5 bodov;

- predpoklad trombózy žíl dolnej končatiny (bolesť ťahového charakteru v jednej končatine) - 3 body;

- prítomnosť spoľahlivých príznakov trombózy v anamnéze - 3 body;

- vykonávanie invazívnych chirurgických zákrokov za posledný mesiac - 2 body;

- vypustenie krvavého sputa - 2 body;

- prítomnosť onkologických ochorení - 2 body;

- vek po 65 rokoch - 1 bod.

Ak súčet bodov nepresahuje 3, pravdepodobnosť pľúcnej embólie je nízka, ak súčet bodov je 4-10, mali by sa hovoriť o strednej pravdepodobnosti a pacienti s skóre viac ako 10 bodov spadajú do rizikovej skupiny pre túto patológiu a potrebujú profylaktickú lekársku liečbu.