Termín "trofický vred" sa v medicínskej praxi všeobecne používa, ale v medzinárodnom štandarde pre klasifikáciu chorôb nemá register.
Trofické vredy sú poškodenie pokožky alebo slizníc, spôsobené chorobami, ktoré spôsobujú porušenie lokálnej hemodynamiky krvi (arteriálnej a venóznej) a lymfatických systémov vrátane mikrocirkulačnej hladiny. Tieto zmeny vedú k nedostatočnej výživy tkaniva ak vzniku ťažko liečiteľných rekurentných vredov.
Ich umiestnenie sa líši v závislosti od základnej choroby. Napríklad v prípade diabetes mellitus sa vredy tvoria v oblasti chodidiel, v prípade chronickej žilovej insuficiencie - na nohách.
V závislosti od príčin vzhľadu a oblasti lézie sú vredy rozdelené do nasledujúcich skupín:
Hlavné príčiny trofických vredov sú:
Posledné dva dôvody sú dôsledkom prvého a druhého. Tieto javy sa vyskytujú v dôsledku mnohých patológií a účinkov niektorých ďalších faktorov. Hlavné sú:
Ďalšie príčiny trofických vredov:
Príznaky tejto choroby sú celkom jasné. Prvé znaky sú:
Keďže trofický vred je vždy výsledkom iných ochorení, hlavným cieľom diagnostických štúdií je nájsť príčinu. Dôkladné vyšetrenie pacienta. Osobitná pozornosť by sa mala venovať stavu krvi a lymfatických ciev, ako aj kostí.
Venózna etiológia ochorenia je potvrdená prítomnosťou kŕčových varixov a flebotrombózy. Pravdepodobnosť hlbokej žilovej trombózy sa zvyšuje na pozadí niektorých faktorov:
Vizuálna diagnostika je založená na charakteristických črtách trofického vredu:
Nasledujúce štúdie sa vykonávajú:
Trofické vredy sa vykonávajú troma hlavnými metódami:
Miestna terapia spočíva v aplikácii obväzy s poškodenými oblasťami s antiseptickými, antibakteriálnymi a regeneračnými (obnovujúcimi) látkami.
Konzervatívne metódy sú zamerané na zníženie zápalu a urýchľovanie opravy tkaniva. Na tento účel sa používajú tieto skupiny liekov:
Chirurgická liečba trofických vredov sa považuje za najúčinnejšiu. Podstatou operácie je odstrániť nepriechodné segmenty žíl a obtok.
V prípade potreby je predpísaná dermatoplastika, pri ktorej je porucha rany uzavretá pokožkou alebo umelou pokožkou pacienta. Optimálny výsledok možno dosiahnuť kombináciou chirurgickej metódy s konzervatívnou a lokálnou liečbou.
Existuje celý rad pravidiel, ktorých dodržiavanie pomôže zabrániť vzniku trofických vredov. S osobitnou starostlivosťou je potrebné ich pozorovať v prítomnosti ochorení, ktoré vytvárajú priaznivé pozadie pre vývoj tejto patológie.
Patologické stavy spôsobené podvýživou tkanív boli liečené po stáročia z hľadiska porúch obehu. Pokrok v oblasti anatomických poznatkov taktiež túto problematiku neuviedol; veda nemohla vysvetliť iné trofické poruchy ako poruchy obehu.
Vzťah trofických porúch so stavom nervového systému si prvýkrát všimli klinickí lekári. Na začiatku 19. storočia lekári zaznamenali niektoré patologické procesy, a to všeobecné (obezita) a lokálne (atrofia svalov, abnormálny rast vlasov, nechty, výskyt vredov atď.) Vyplývajúce z ochorení a zranení centrálneho a periférneho nervového systému. Termín "trofický" počas tohto obdobia bol už spojený s predstavami o vplyve nervového systému.
Neskôr sa zistilo, že dystrofické procesy v tkanivách sa vyskytujú nielen pri ochoreniach nervového systému, ale pozorujú sa aj v rôznych chorobných stavoch v orgánoch umiestnených ďaleko od tých miest, kde sa objavili trofické poruchy. Bolo navrhnuté, že trofické poruchy závisia od odrazeného reflexného účinku bolestivého zamerania na metabolické procesy v tkanivách prostredníctvom centrálneho nervového systému pozdĺž špeciálnych vlákien, ktoré regulujú výživu.
V tomto ohľade doktrína nezávislého trofického nervového systému [Samuel (Samuel), Charcot (Scharko)]. Po celé desaťročia sa spochybňuje, či existujú špeciálne trofické nervy alebo trofické vplyvy pôsobiace na celý nervový systém ako celok, alebo mechanizmus trofickej inervácie sa znižuje na vazomotorické účinky.
Experimentálna reprodukcia trofických porúch, vykonávaná dlhé roky v laboratóriu vedenom A.D. Šperánským, poskytla dôvody na vyjadrenie viacerých teoretických návrhov, ktoré sú do istej miery diskutabilné aj naďalej skúmané v súčasnosti. A. Šperansky zdôraznil dôležitosť zmien, ktoré sa vyskytujú v nervovom systéme pri pôsobení akéhokoľvek stimulu (tepelného, chemického, atď.). V dôsledku podráždenia môžu byť podráždené tkanivá zmenené.
V iných prípadoch dochádza v dôsledku aplikovaného podráždenia k narušeniu nervového systému, čo vedie k sekundárnym zmenám v odľahlých oblastiach tela.
Analýza experimentálnych údajov a niektoré klinické pozorovania vedené A.D. Speranskym k záveru, že trofická funkcia sa vykonáva pre niektoré oddelené časti nervového systému a celého nervového systému ako celku. V prípade výskytu trofických porúch na končatinách sa v rôznych častiach nervového systému zistia viac alebo menej výrazné poruchy; Tento fenomén dostal detailné pokrytie v dielach A.D.Speranskyho, A.G. Durmishyana, M.L. Borovského a ďalších.
Experimenty opísané v týchto dokumentoch ukazujú, že patologické podráždenie nielen veľkých nervov, ale tiež rôznych častí inervovaných tkanív môže viesť k trofickým poruchám. A bez ohľadu na to, aký patologický proces sa rozvíja neskôr, je to vždy spojené s počiatočným porušením trofizmu tkanív. Táto zásadne dôležitá teoretická pozícia je potvrdená dlhodobou praxou A. V. Višnevského a jeho školy (liečba rôznych chorôb postihnutím trofizmu nervovým systémom - rôzne typy blokády kokainu, medikačný spánok).
Dysregulácia trofických procesov nervového systému počas patologickej stimulácie nervov vedie nielen k poruchám trofizmu tých tkanív, ktoré sa nachádzajú v zóne podráždeného nervu, ale tiež sprevádzajú následné zmeny v centrálnom nervovom systéme. Súčasne, ako zdôrazňuje A. Šperansky, "čím intenzívnejšie dystrofické procesy na periférii sú, tým viac oblastí, ktoré zachytia, sú ťažšie a bežnejšie zmeny v nervovom systéme."
Takže v prípade výskytu dystrofií končatín sa v symetrickej druhej končatine môže vyskytnúť viac alebo menej výrazné poruchy, pretože (podľa A. D. Speranskyho) sa podráždenie centrálneho nervového systému odráža primárne v tkanivách inervovaných segmentom miechy, ktorý sa prvýkrát zúčastňuje patologických procesu. Následné zmeny v centrálnom nervovom systéme postihujú tiež časti tela, ktoré sú vzdialenejšie od miesta primárneho podráždenia. Podobné údaje dáva A.M. Greenstein a ďalšie.
Medzi lekárami sa počas prvej svetovej vojny významne zvýšil záujem o štúdium patogenézy trofických porúch, pretože zranenia pri periférnych nervových strelách spôsobili veľké množstvo trofických porúch (reflexné kontrakty s vazomotorickými poruchami, perforácia vredov v nohách atď.). Analýza klinických pozorovaní a potom špeciálne navrhnuté experimenty poskytli dôvody pre tvrdenie, že trofické poruchy končatiny vznikajú reflexne.
V tomto prípade nie je taká strata útlmu inervácie, ktorá má rozhodujúci význam ako stimulácia periférneho nervu. A.G Molotkov spojil výskyt trofických porúch s porušením aferentných (centrietárnych) dráh. Podľa pozorovaní V.N. Šamova je hlavnou príčinou trofických porúch podráždenie spôsobené patologickým zameraním (čo môže byť nielen v nervovi, ale aj v stene cievy) a pri dosiahnutí centrálneho nervového systému prenášaného cez sympatické dráhy na perifériu. A. Polenov zdôraznil dôležitosť dlhodobého patologického zamerania podráždenia v akejkoľvek časti nervového systému.
Preto na akomkoľvek mieste, kde je reflexný oblúk prerušený (operácie na aferentných alebo eferentných cestách), môže dôjsť k terapeutickému účinku, ale častejšie je to dočasné, pretože existujúce viacnásobné spojenia medzi rôznymi časťami nervového systému a ciev vedú k obnove patologických reflexných vplyvov.
Trofický vred je patológia charakterizovaná poruchami kože, ktoré sa objavujú ako dôsledok nekrózy tkaniva. Ochorenie sa vyznačuje pomaly progresívnym priebehom, nezvratnými zmenami a tendenciou k relapsu. Ovplyvnená oblasť pokožky sa nemôže hojiť niekoľko mesiacov. Ak sa neprijmú žiadne terapeutické opatrenia včas, dôjde k vyčerpaniu a zápalový proces sa dostane do svalov, kĺbov a šliach. Aké sú hlavné príčiny poškodenia venózneho trofizmu a na akom základe môže byť podozrenie na trofický vred?
Výskyt trofických vredov podľa lekárov prispieva k nasledujúcim negatívnym faktorom:
Tvorba trofických vredov v dolných končatinách spravidla prispieva k celej symptomatickej skupine objektívnych a subjektívnych plánov, čo naznačuje slabú žilovú cirkuláciu v nohách.
Pacienti sa sťažujú na silné opuchy a ťažkosti s teliatami a kŕče svalových svalov postupujú, najmä v noci. Vyskytuje sa pocit pálenia a svrbenie pokožky v dolnej oblasti nohy. V tomto štádiu je spodná tretina nohy pokrytá sieťou malých žiliek modrastého odtieňa. Koža sa stáva viditeľným ohniskom fialovej alebo fialovej, čo pri kombinácii vytvára veľkú hyperpigmentačnú zónu.
Kvôli nahromadeniu hemosiderínu v epiderme začína ekzém alebo dermatitída. Zasiahnutá koža nadobúda lesklý vzhľad, stáva sa hrubší a pevnejší. Dotýkanie sa chorých oblastí spôsobuje nepríjemné pocity. Vývoj lymfostázy pozostáva z transudácie lymfatickej tekutiny a tvorby miniatúrnych kvapôčok na povrchu kože, ktoré sú zvonka podobné rosou.
Po uplynutí času sa v strednej časti problémovej oblasti pozoruje belavé zameranie kožnej atrofie. V skutočnosti ide o stav pred epidurózou. Ak je poškodenie pokožky minimálne, v postihnutej oblasti sa tvorí mierny ulceratívny defekt. V prvej fáze vývoja je tmavočervený plačúci vred umiestnený na povrchovej vrstve kože a je pokrytý suchou kôrkou. Potom sa trofická rana začne rozširovať a prehlbovať. Drobné vredy môžu kombinovať a vytvárať rozsiahlu vadu. Veľké množstvo bežiacich trofických rán v niektorých prípadoch tvorí bežný ulceratívny povrch, ktorý ovplyvňuje celý obvod nohy.
V budúcnosti začne patologický proces ovplyvňovať nielen blízke tkanivá, ale tiež sa rozširuje do hlbokých vrstiev a spôsobuje prudké zvýšenie bolesti. Ulcerózne lézie prechádzajú do teľacieho svalu, Achilovej šľachy a holennej kosti. Zápal periózu tibie, komplikovaný sekundárnou infekciou, ohrozuje rozvoj osteomyelitídy. Ak je mäkké tkanivo v oblasti členku poškodené, môže sa objaviť artritída, po ktorej nasleduje obmedzenie amplitúdy pohybu kĺbu.
Zloženie vredu priamo súvisí s prítomnosťou sekundárnej infekcie a typu bakteriálneho činidla. V počiatočnom štádiu vypúšťanie obsahuje pruhy krvi. Potom, ako sa kompozícia stane hnisavá s zakalenými fibrínovými zrazeninami. Mikrobiálny ekzém sa často vyvíja v dôsledku macerácie kože okolo vredu.
Vo väčšine prípadov spôsobuje oportúnna patogénna bakteriálna flóra sekundárnu infekciu. Plesňová infekcia, ktorá sa spojila s hlavnou chorobou, komplikuje jej priebeh, stane sa vinníkom rýchleho rastu trofických miest a znižuje šance na obnovu.
Infikovaný trofický vred je vždy potenciálnym zdrojom vážnych komplikácií. V niektorých prípadoch sú trofické vredy komplikované pyodermiou a alergickou dermatitídou. Môžu byť sprevádzané lymfangitídou, purulentnou varicotromboflebitídou, erysipelami, inguinálnou lymfadenitídou. V závažných prípadoch sa flegmón spája s trofickým vredom. Možno dokonca aj septická infekcia krvi. Opakovaná povaha infekcie vedie k poškodeniu lymfatických ciev.
Liečba trofických vredov nohy zahŕňa lekára, ktorý sa špecializuje na ochorenie, ktoré spôsobilo patológiu. Ak je diabetes mellitus hlavnou príčinou vredov na nohách, endokrinológ kontroluje liečbu. V prípade varikóznej ulcerácie sa vyžaduje vyšetrenie flebologom. Liečba trofických vredov nôh rôznej etiológie zahŕňa nasledujúce opatrenia:
Počiatočný štádiu ochorenia umožňuje liečbu trofických vredov doma. Toto je povolené po prijatí na plný úväzok od špecialistu. Avšak s vývojom choroby a jej prechodom do ďalšej fázy sa vyžaduje plánovaná hospitalizácia pacienta.
Liečba trofických vredov nôh zahŕňa integrovaný prístup. Pacient užíva lieky a zároveň podstupuje procedúry, ktorých vplyv je zameraný na zlepšenie zásobovania krvou a na zmiernenie kongestívnych procesov na chorých nohách. Medzi takými postupmi sú:
Lieková liečba trofických vredov na nohách zahŕňa vnútorné podávanie liekov a ich vonkajšie použitie. Keď sú žilové choroby predpísané lieky na posilnenie steny žíl; zriedenie krvi, protizápalové a antibakteriálne činidlá. V žiadnom prípade nemôžete užívať antibiotiká bez lekárskeho predpisu. Samodezeranie je povolené v zriedkavých prípadoch, keď sú vredy v detstve.
Diabetické vredy na nohách vyžadujú osobitné sledovanie lekárom. Napíše najvhodnejšiu drogu. Liečba vredov spôsobených nedostatkom inzulínu sa vykonáva podľa individuálne vyvinutej stratégie. Každá samostatná fáza vyžaduje osobitný prístup s povinným dodržiavaním odpočinku lôžka. Liečba zahŕňa aktivity zamerané hlavne na stabilizáciu celkového stavu. Aby ste to dosiahli, musíte dodržiavať prísnu diétu a neustále monitorovať hladinu cukru v krvi. Ak hladina cukru nie je prispôsobená doma, pacient by mal byť umiestnený v endokrinologickom oddelení.
Trofické venózne poruchy na nohách s diabetes sa liečia pomocou externých prostriedkov. Technika aplikácie elastických bandáží na boľavé končatiny a spôsoby liečby nájdete v brožúrach distribuovaných v nemocniciach a lekárňach.
Je možné nezávisle ošetriť povrch rany pomocou takého overeného nástroja, ako je furatsilín. Bežný manganistan draselný je vhodný na antiseptickú liečbu. Pri aplikácii na poškodenú pokožku dezinfekčných prostriedkov je možný silný pocit pálenia, ale rýchlo zmizne. Keď sa roztok vysuší, môže sa objaviť bolesť pri ťahaní a trhaní.
Operácia sa vykonáva iba vtedy, ak konzervatívne metódy liečby nepriniesli správny výsledok. Aj chirurgický zákrok je indikovaný významným množstvom trofického vredu. Pacient je operovaný prostredníctvom flebektómie alebo by-passovej chirurgie. Zariadenie v moderných klinikách umožňuje čiastočné prehrdzavenie kože zo zdravého priestoru kože na vredy.
Liečte trofické vredy doma pomocou populárnych receptov. Medzi veľkým počtom rôznych prostriedkov alternatívnej medicíny, ktoré majú urýchliť hojenie vredov, je potrebné zdôrazniť:
Vzhľadom na stupeň zanedbávania ochorenia a fyzického stavu pacienta sa môže odporučiť vhodný fyzioterapeutický program. Jeho úlohou je obnoviť normálnu mikrocirkuláciu krvi, vrátiť predchádzajúcu citlivosť pokožky okolo rozšírených krvných ciev. Na dosiahnutie tohto cieľa lekári dôrazne odporúčajú:
Pacienti, ktorí vyvinú trofické zmeny na koži s kŕčovými žilami vo forme vredov, sú v osobitnej rizikovej skupine. Pravdepodobnosť vzniku hlbokých ulceratívnych lézií a infekcie v nich je veľmi vysoká, čo môže viesť k vážnemu všeobecnému stavu. Trofické zmeny na koži dolných končatín môžu byť sprevádzané mnohými ďalšími ochoreniami, ktorých priebeh sa stal mimo kontroly.
Najčastejšími "vinníkmi" problémov s výživou tkanív postihnutých oblastí sú nasledujúce choroby:
Predispozičnými faktormi patologického procesu môžu byť nasledujúce stavy tela:
Prvé príznaky porušenia trofických mäkkých tkanív v oblasti postihnutej oblasti sú indikované zmenou:
Ak nebudú ignorované prvé symptómy venóznej insuficiencie alebo iné problémy s cievami a inervácia nohy, môže nasledovať hrubé poškodenie kože a podkožného tkaniva vo forme vredov s hnisavým obsahom.
Výskyt rôznych typov porušenia trofizmu integritov a základných tkanív si vyžaduje dôkladnú pozornosť špecialistov a okamžité liečenie základnej choroby a jej dôsledkov.
Opuchy dolných končatín žilovej alebo srdcový pôvod vyvolať zmeny v priepustnosti cievnej steny, čo vedie v kvapalnej časti krvi preniká do podkožného tkaniva a spôsobuje postupný rozpad bunkových štruktúr. Koža sa stáva hustejšia, bolestivá.
Kvôli nedostatku kyslíka sú bunky tukového tkaniva nahradené spojivovým tkanivom a vyvíja sa chronický zápal. Nedostatok terapeutických opatrení v priebehu času vedie k trofickým poruchám vo forme vredov.
Zatemnenie kože je jedným z prvých príznakov vývoja trofických zmien vo forme vredov. Pigmentové škvrny sa objavujú v dôsledku zničenia krvných teliesok, ktoré prenikajú z cievneho lôžka do okolitých tkanív. Pigmentácia sa najčastejšie nachádza na vnútornom povrchu nohy.
Kongestívne javy v žilách vytvárajú priaznivé podmienky pre vývoj infekčného zápalového procesu na pokožke. Bakteriálne patogény (streptokoky, stafylokoky) vyvolávajú alergickú kožnú reakciu na pozadí oslabenej imunity.
Tieto javy vedú k vzniku ekzematóznych lézií. Pacient sa obáva o svrbenie, ktoré je horšie v noci av stresových situáciách. V dôsledku poškriabania dochádza k progresii zápalového procesu, ktorý sa prejavuje pustulóznou léziou s tvorbou vredov.
Na miestach so zvýšenou pigmentáciou sa kryt postupne rozjasní, čo sa prejavuje ako dôsledok atrofických procesov. Prudké zhutnenie vrstiev kože vedie k tvorbe záhybov a nepravidelností, vizuálne zníženie objemu nohy.
Koncový stupeň trofických porúch sa nazýva biela atrofia.
Porušenie integrity epiteliálnej vrstvy vedie k vzniku kožného defektu s tvorbou vredov. Preniká postupnou stratou hlbokých vrstiev kože, ako aj subkutánne mastné tkanivo a svaly.
Na identifikáciu stavu žíl a tepien pomôžu moderné metódy vyšetrenia:
Na identifikáciu povahy infekcie je potrebné urobiť bakteriologickú analýzu hnisavého obsahu z povrchu rany. Získané výsledky vám umožnia vybrať etiologickú liečbu lokálnymi látkami.
Krvný test ukáže rozsah zápalového procesu (počet leukocytov a ESR), ako aj závažnosť alergickej reakcie na ekzém (obsah eozinofilov).
Rekreačné aktivity majú výrazný účinok v komplexnom účinku priamo na léziu a na celé telo. Obnova zvyčajne nepríde rýchlo: trvá dlhý čas epitelizovať vred, takže musíte byť trpezliví a trvale dodržiavať odporúčania odborníkov.
Aby ste sa zbavili poškodenia kože v dôsledku ochorení žíl, budete musieť prehodnotiť svoj životný štýl:
Dodržiavanie odporúčaní v oblasti hygieny pomáha predchádzať infekcii povrchu rany.
Liečba liekov zlepšuje venózny krvný obeh a metabolizmus v mäkkých tkanivách, ovplyvňuje pôvodcov infekčného procesu v oblasti tvorby vredov.
Nasledujúce prostriedky sú potrebné na normalizáciu venózneho prietoku krvi a trofizmu tkanív:
Dĺžka trvania kurzu určuje ošetrujúci lekár.
Dĺžka liečby môže byť dlhá (pre venotonické lieky). Liečba antibiotikami sa uskutočňuje v spojení s črevnými probiotikami a antifungálnymi činidlami.
Masti a krémy, ktoré priamo ovplyvňujú léziu, majú pozitívny účinok, keď sa objavia prvé príznaky ochorenia.
Na čistenie povrchu rany z nekrotických látok sa odporúča masť Iruxol. Chloramfenikol (antibakteriálne činidlo v zložení lieku) inhibuje aktivitu patogénnej mikroflóry.
Aktívne inhibuje aktivitu mikroorganizmov na lokálne pôsobenie liekov:
Moderný spôsob boja proti infekcii sú látky Branolind, ktoré majú účinný dezinfekčný a protizápalový účinok.
Na umytie vredu a jeho uvoľnenie z nekrotického tkaniva sa používajú nasledovné dezinfekčné roztoky, ktoré môžu byť impregnované obväzom:
Masť má hojivé vlastnosti pri ranách:
V prípadoch, keď je nevyhnutné urýchlene zmierniť zápalový proces, sa používajú produkty na báze kortikosteroidov (Celestoderm, Lorinden A, Sinaflan). Tieto masti sa neodporúčajú na dlhodobé používanie, pretože môžu spôsobiť zníženie funkcie nadobličiek.
V situáciách, keď konzervatívna terapia nemá očakávaný účinok, je vyriešená otázka chirurgického zákroku vredov s trofickými poruchami.
Jedným spôsobom, ako obnoviť žilovú cirkuláciu, je odstrániť zväčšený venózny uzol. Alternatívou je skleroterapia postihnutých žíl a laserová chirurgia.
Na zvládnutie trofických porúch kože a tkanív v podstate sa nekrotická oblasť s vredom vyrezáva. Tým sa urýchľujú regeneračné procesy a stimuluje sa oprava.
Kompresie a pleťové vody môžu poskytnúť terapeutický účinok na základe nasledujúcich liečivých rastlín:
Olej z plodov rakytníka a šípky má výrazný regeneračný účinok.
Bylinné lieky z arzenálu alternatívnej medicíny by sa mali používať s veľkou starostlivosťou a až po konzultácii so svojím lekárom.
Výskyt trofických porúch s vredmi na koži je prognosticky nepriaznivým znakom, čo poukazuje na neúčinnosť predchádzajúcej liečby kŕčových žíl.
Taktika liečby zahŕňa komplexný účinok pomocou systémových liekov a lokálnych liekov. Pri neúčinnosti konzervatívnej liečby niekoľko mesiacov sa rozhoduje o potrebe chirurgickej intervencie.
Prevencia trofických vredov je včasná liečba kŕčových žíl a dodržiavanie odporúčaní na nápravu životného štýlu.
Pacienti s tendenciou k trofickým poruchám kože nohy by mali nosiť oblečenie vyrobené z prírodných tkanín a hygienické postupy by sa mali vykonávať pravidelne. Ženy by sa mali vyhnúť noseniu obuvi s vysokým podpätkom.
Trofické poruchy dolných končatín by sa mali liečiť intenzívne a včas: toto umožní zabrániť dekompenzácii stavu a trofickým poruchám kože a podkožného tkaniva pri tvorbe vredov.
Pre citáciu: Vasyutkov V.Ya. Venózne trofické vredy končatín // BC. 1999. №13. Pp. 616
* Katedra chirurgickej fakulty Tver State Medical Academy
** Katedra chirurgickej fakulty Ruskej štátnej zdravotníckej univerzity
Trofické vredy (TN) sú najčastejšou komplikáciou chronickej venóznej insuficiencie (CVI) a postihujú až 2% populácie v priemyselných krajinách v produktívnom veku. U starších ľudí tento počet dosahuje 4 - 5%. Paradox situácie spočíva v tom, že napriek zjavnému pokroku v diagnostike a liečbe CVI je frekvencia trofických vredov určitým druhom konštanty, ktoré sa odhalilo v dôsledku početných epidemiologických štúdií za posledných 20 rokov. Pri zohľadnení demografických ukazovateľov možno konštatovať, že v Rusku trpí najmenej 5 miliónov ľudí ťažkou venóznou etiológiou.
Masívna povaha ochorenia určuje potrebu aktívnej účasti lekárov rôznych špecializácií a predovšetkým praktických lekárov pri identifikácii, liečbe a prevencii venóznych trofických vredov.
Etiológia a patogenéza
Bez ohľadu na formu CVI (kŕčové alebo posttrombotické ochorenie, vrodené cievne malformácie) je venózna hypertenzia základom porušenia kožného trofizmu a ulcerácie. V dôsledku toho sa vyvinula kaskáda patologických procesov na tkanivách (hypoxia), mikrocirkulačných (mikrotrombóza a kal z krvných buniek) a bunkových (aktivácia leukocytov s uvoľňovaním lyzozomálnych enzýmov). Navyše sa objavujú lokálne a systémové zmeny, ktoré tvoria syndróm hyperviskozity.
V dôsledku nástupu primárneho postihnutia je bariérová funkcia pokožky narušená. Poškodenie jeho vrstiev je sprevádzané nekrózou mäkkých tkanív a masívnym exsudačným procesom. V budúcnosti dochádza k rýchlej bakteriálnej kontaminácii trofického vredu, ktorý v niektorých prípadoch môže nadobudnúť všeobecný charakter.
Trofické vredy venóznej etiológie nie sú akútne sa vyskytujúcim procesom a ich tvorba sa spravidla vyskytuje postupne v niekoľkých štádiách, trvanie ktorých závisí od povahy patológie (v posttromboflebitickej chorobe sa TJ tvoria niekoľkonásobne rýchlejšie ako v kŕčových žilách) urýchľuje narušenie kožného trofizmu), pracovný a odpočinkový režim (predĺžené statické zaťaženie a vzpieranie sú nepriaznivými faktormi), dodržiavanie zdravotných zásad Sany atď.
Na začiatku sa na koži dolnej končatiny objaví hyperpigmentačné miesto, obvykle v oblasti stredného členku, ktorého výskyt súvisí so vzťahom v dermis hemosiderínu (produkt degradácie hemoglobínu). Po určitom čase sa v strede pigmentovanej oblasti objaví indukcia kože, ktorá získava belavý, lakový vzhľad podobajúci sa voskovi. Vzniká takzvaná bielej kožnej atrofie, ktorá sa môže považovať za stav, ktorý predchádza vredu.
V budúcnosti minimálna trauma vedie k vzniku ulceróznej defektov, ktorá sa pri liečbe začne včas a rýchlo sa uzavrie. V opačnom prípade sa oblasť a hĺbka vredu postupne zvyšujú, spája sa reakcia perifokálneho zápalového mäkkého tkaniva - akútna induktívna celulitída. V budúcnosti je možná sekundárna infekcia s rozvojom lokálnych (pyodermie, absces) a bežných (flegmón, erysipela, sepsa) purulentno-zápalových komplikácií.
Dôležitým bodom diagnostiky je potvrdenie žilového pôvodu štítnej žľazy. Avšak špecifikácia flebopatológie (kŕčové alebo posttromboflebitické ochorenie) nie je sama o sebe cieľom, pretože nemá rozhodujúci vplyv na liečbu TC. Táto situácia je zásadná, pretože prevažná väčšina lekárov motivuje odmietnutie liečby pacientov s TJ a nemožnosť vykonať objektívnu inštrumentálnu diagnostiku.
Priamy vzťah trofických kožných ochorení s CVI je nepochybný, ak:
1. Existujú objektívne znaky poškodenia venózneho systému. Môžu to byť kŕčové žily lokalizované na typických (vnútorných stehnách, zadných a stredných plochách holennej kosti) a atypických (brušných stenách, inguinálnych a supraspinálnych oblastiach).
2. V anamnéze sa vyskytla hlboká venózna trombóza dolných končatín alebo situácií, čo naznačuje jej vysokú pravdepodobnosť, poškodenie kosti, traumatické chirurgické zákroky, prepichnutie a katetrizáciu dolných končatín atď.
3. Ultrazvuková diagnostika patologických veno-venóznych výtokov krvi alebo poškodenie priechodnosti hlbokých žíl počas ultrazvukového dopplerovského alebo duplexného angioscanningu.
Porucha kožného trofizmu s tvorbou TJ sa môže vyskytnúť u mnohých chorôb, ktorých terapeutické taktiky majú zásadné rozdiely.
Po prvé, ide o periférnu aterosklerózu obliterans. Treba mať na pamäti, že u starších ľudí (najmä u mužov) môže byť CVI spojená s aterosklerotickými léziami artérií dolných končatín. V tomto ohľade je potrebné počas kontroly zistiť bezpečnosť tepovej pulzácie na chodidle (predná a zadná tibiálna artéria). Venózne trofické vredy sa obvykle vyskytujú na strednom povrchu dolnej končatiny a v oblasti vnútorného členku. Pri ateroskleróze dochádza k poruchám trofizmu kože v miestach, ktoré sú najčastejšie poranené obuvou (zadný a planárny povrch chodidla, prstov). Aterosklerotická genéza trofických vredov nepriamo potvrdzuje symptómy intermitentnej klaudikácie a príznakov aterosklerotických lézií iných orgánov a systémov (ischemická choroba srdca, akútne poruchy cerebrálnej cirkulácie atď.). Veľkú pomoc pri diferenciálnej diagnostike zabezpečuje ultrazvuková dopplerovská sonografia s meraním regionálneho indexu systolického tlaku - indexu brachio-komôr. Posledne menovaný je pomer tlaku na zadnej tibiálnej artérii k tlaku na brachiálnu tepnu meranú pomocou Dopplerovho ultrazvuku. S poklesom tohto indikátora na úroveň 0,8 a nižšiu je prítomnosť periférnej aterosklerózy nepochybná.
Diabetické trofické vredy sú výsledkom diabetickej mikroangiopatie a polyneuropatie. Prítomnosť diabetes mellitus (zvyčajne závislá od inzulínu) umožňuje správnu diagnózu.
Trofické vredy vznikajúce na pozadí malígnej hypertenzie (Martorellov syndróm) sú spojené s angiospazmom a amyloidózou ciev mikrovaskulatúry. Títo pacienti (najčastejšie ženy) majú v anamnéze závažnú hypertenziu, ktorá je nedostatočne opravená liekmi. Hypertenzné trofické vredy sa zvyčajne vytvárajú v atypických miestach (predný povrch holennej kosti, horná tretia holennej kosti) a vyznačujú sa silným bolestivým syndrómom.
Neurotrofické vredy sú spojené s poškodením chrbtice alebo periférnych nervov. Vyskytujú sa v denervovaných zónach. Majú bezbolestný priebeh a veľmi zlú regeneráciu.
V oblasti post-traumatických alebo pooperačných jaziev sa vytvárajú steatové a trofické vredy.
Okrem vyššie uvedených dôvodov môže dôjsť k vzniku trofických vredov pri systémových léziách spojivového tkaniva (systémový lupus erythematosus, sklerodermia, vaskulitída atď.).
Predĺžený priebeh (niekedy po mnoho mesiacov a rokov) TL v kombinácii s ťažkými poruchami perfúzie mäkkého tkaniva dolnej končatiny vedie k vzniku paratraumatických kožných lézií vo forme dermatitídy, pyodermy, ekzému. Hlavnou príčinou ich vývoja je podráždenie pokožky s hojným hnisavým výbojom a mnohými masťovými dresingami. Dermatitída má tri stupne: erytematózny, bulózny a nekrotický. Pre druhú z nich je charakteristická tvorba kožného výbežku, okrajová nekróza vredov, zvýšenie veľkosti ulcerácie.
Keď stafylokoková infekcia prenikne hlboko do kože, rozvinie sa difúzna pyodermia, sprevádzaná výskytom hnisavých folikulov, impetigo a erózia.
Najčastejším spoločníkom chronických vredov je paratraumatický (mikrobiálny, kontaktný) ekzém, ktorý sa vyskytuje ako následok sekundárnej eczemetizácie povrchových streptokokových a plesňových lézií a senzibilizácie na pyogenickú infekciu. Nemenej dôležité je podráždenie pokožky obväzmi a koncentrovanými liekmi.
Dlhodobé prerušenie trofickej kože dolných končatín vytvára priaznivé podmienky pre vývoj rôznych plesňových infekcií mäkkých tkanív, ktorých frekvencia dosahuje 76%. Mykotická infekcia, senzibilizácia tela a zhoršenie priebehu hlavného procesu vedie k progresii trofických porúch.
Často sa vyskytuje kombinácia troch klinických foriem mykózy: intertriginózna - s prevažujúcou léziou medzihrudných záhybov nohy; spinocelulárny hyperkeratotickej; onychomykóza - s účasťou na procese nechtov. Diagnóza je stanovená na základe charakteristického klinického obrazu a laboratórnych údajov.
Malígna degenerácia, ktorá sa vyskytuje v 1, 6 až 3,5% prípadov, ale často je diagnostikovaná v ďaleko pokročilej fáze, by mala byť považovaná za jednu z hrozivých komplikácií dolných končatín TJ. Medzi faktory, ktoré zvyšujú náchylnosť k malígnym vredy možno zadať dlhší chronický hnisavý proces, periodické zisk výpotok a macerácia, trauma a dráždivé miestnej procedúry: multiple ultrafialové ožarovanie, obväzy s masťou obsahujúcich decht, použitia rôznych ľudových prostriedkov, salicylovej masti. Kardinálnymi príznakmi malignity trofických vredov je zväčšenie veľkosti vredov, zvýšená bolesť a pocit pálenia na mieste, výskyt zvýšených okrajov vo forme hriadeľa, zvýšenie množstva výtoku s kašovitým zápachom. Včasná diagnóza malígnej degenerácie vredov je možná len s použitím cytologického vyšetrenia výtoku a škvŕn, ako aj biopsie rôznych častí okrajov a dna vredu s histologickým vyšetrením.
Časté recidívy zápalu v oblasti vredov, dlhý priebeh choroby spôsobujú rozšírenie procesu do hĺbky, postihnutie podkožného tkaniva, svalov, šliach, periostu a dokonca aj kostí. To je sprevádzané tvorbou spodnej tretiny nohavice drevnej hustoty adhezívneho "turniketu" pozostávajúceho z vláknitého degenerovaného vlákna, fascie, kĺbovej kapsule a susedných šliach. V priebehu času tieto zmeny vedú k kontrakcii a artróze členkového kĺbu.
Takmer u každého piateho pacienta s TU sa v procese zúčastňuje segment podkladovej kosti a vyvíja sa osifikujúca periostitis s ohniskami výraznej osteosklerózy, ktorá je zreteľne viditeľná na rádiografii kostí holennej kosti.
Niekedy sa chronický hnisavý proces rozšíri hlboko do tkanív lymfatických ciev a je komplikovaný erysipelami a purulentnou tromboflebitídou. Časté ohniská lokálnej infekcie spôsobujú nezvratné zmeny v lymfatickom systéme, ktoré sa klinicky prejavujú sekundárnym lymfedémom (elefantiáza) distálnej končatiny. Významne komplikuje priebeh ochorenia, prispieva k recidíve vredov a komplikuje liečbu, najmä konzervatívnu. Účinok konzervatívnej terapie je pomerne slabý a krátky.
Moderný program na liečbu venóznej etiológie TC je založený na princípe fázovania. Primárnou úlohou je teda uzavretie TN a následné chirurgické alebo terapeutické opatrenia zamerané na prevenciu jej opakovania a stabilizáciu patologického procesu.
Program konzervatívnej terapie je prísne závislý od štádia vredového procesu.
Fáza exsudácie je charakterizovaná masívnym vylučovaním rany, ťažkou reakciou na perifokálne zápalové tkanivá a častou bakteriálnou kontamináciou vredov. V tomto ohľade hlavnou úlohou liečby je na prvom mieste rehabilitácia a čistenie TC z patogénnej mikroflóry a nekrotických tkanív, ako aj potlačenie systémového a lokálneho zápalu.
U všetkých pacientov po dobu 10-14 dní sa odporúča odpočinok v polospotách v domácich alebo nemocničných podmienkach. Hlavnými zložkami terapie sú širokospektrálnych antibiotík fluorochinolón (lomefloxacinu, ofloxacín, ciprofloxacín, atď.) Alebo cefalosporínu (ceftazidím, Cefadroxil, cefazolín, cefamandol, atď.), Séria. Odporúča sa predpisovať antibiotiká parenterálne, aj keď v niektorých prípadoch je perorálne podávanie povolené. Vzhľadom k tomu, že je často spojenie s bakteroidnoy patogénov a plesňové flóry, antibiotická liečba je účelné posilniť zahrnúť antimykotiká (flukonazol, ketokonazol, itrakonazol, atď), a deriváty nitroimidazolu (metronidazol, tinidazol a kol.).
Aktívne zápaly z perličkových tkanív a syndróm výraznej bolesti určujú uskutočniteľnosť systémového použitia nešpecifických protizápalových liekov, ako je diklofenan, ketoprofén atď.
Systémové a lokálne hemorheologické poruchy sa majú korigovať infúziami protidoštičkových liekov (reopolyglukín v kombinácii s pentoxifylínom).
Senzibilizácie organizmu v dôsledku masívnej resorpcie štruktúr s antigénne aktivity (fragmenty mikrobiálnych proteínov, degradačných produktov mäkkých tkanív a kol.), Syntéza veľkého počtu zápalových mediátorov (histamín, serotonín a ďalšie.) Sú absolútna indikácia pre systémovú znecitlivujúce terapiu (difenhydramín, Chloropyramine, mebhydrolín, loratadín, ketotifen atď.).
Najdôležitejším miestom je lokálna liečba TJ. Zahŕňa dennú 2 - 3-násobnú toaletu povrchu vredov. Na tento účel použite individuálnu mäkkú špongiu a antiseptický roztok. Tie môžu byť odporúčané ako oficiálne prostriedky (dimexid, eplan, dioxid, chlórhexidín, cytheal atď.) A roztoky pripravené doma (slabý roztok manganistanu draselného alebo furatsiliny, odvar z harmančeka alebo vlaku). Množstvo odborníkov sa domnieva, že pri adekvátnej dekontaminácii postačuje iba čistenie TC s bežným alebo antiseptickým roztokom mydla. Po opracovaní TL sa má aplikovať obväz s masťou rozpustnou vo vode, ktorý má osmotickú aktivitu (levocin, levomekol, dioxicol atď.), Špeciálne sorbentové obväzy (karbonát) a elastické obväzy. Aby sa zabránilo macerácii polyuretických tkanív okolo periférie TY, odporúča sa aplikovať masť zinočnatého alebo ošetriť pokožku slabým roztokom dusičnanu strieborného. Technika aplikácie kompresného obväzu s otvoreným TC si zasluhuje osobitnú pozornosť. Zvyčajne sa používa technika vytvárania viacvrstvového pásika s použitím vrstvy bavlnenej gázy (prvá vrstva), krátkeho obväzu (druhá vrstva) a strednej (tretej vrstvy) stupňa elasticity. Ak chcete stabilizovať obväz, odporúča sa použiť lepiaci obväz alebo lekársky golf (skladovanie).
Pri vytváraní terapeutického kompresného pásma, ktoré sa aplikuje predovšetkým niekoľko dní, je potrebné simulovať valcovitý profil končatiny, zabezpečiť fyziologické rozloženie tlaku a prevenciu hypertenzných záchvatov kože. Na tento účel sa na zadnú plochu chodidla a do výpalkov fossa umiestnia špeciálne tesnenia z penovej gumy alebo latexu.
Prechod vredov do proliferačnej fázy sa vyznačuje čistením povrchu rany, výskytom granulácií, poklesom perifokálneho zápalu a znížením vylučovania. Hlavnou úlohou liečby v tomto štádiu je stimulácia rastu a zrenia spojivového tkaniva. Pre tento systémové terapia sa opravuje priradením viacmocné flebotonicheskih lieky (Anavenol, venoruton, Kuriozin, Troxerutín, tribenozid, cyklo-3-pevnosť endotellon et al.), Antioxidanty (Aevitum, tokoferol, atď.), Denaturovaného deriváty, teľacie sérum (aktovegin, solkoseril). Lokálny liečebný program potrebuje korekciu. Na urýchlenie rastu spojivového tkaniva je vhodné použiť hyaluronát zinku. Kyselina hyalurónová je na jednej strane hlavnou štrukturálnou zložkou spojivového tkaniva, ionizovaný zinok, na druhej strane je aktívnou antiseptickou látkou. Okrem toho by ste mali aplikovať rôzne krycie vrstvy (alevin, algipor, algimaf, gishispon, sviderm atď.) A elastický obväz.
Vo fáze opravy, vyznačujúci sa tým, začiatok a epitelizácie TN spojivového jazva zrenia, je nutné spoľahlivo chrániť druhej pred možným mechanickým poškodením z vonkajšej, neutralizovať vplyv žilovej hypertenzii a tkanivových faktorov prispievajúcich vredov. Dosahuje sa to trvalou elastickou kompresiou s cielenou, dlhodobou flebotonickou liečbou s liekmi s polyvalentným mechanizmom účinku. Zvlášť dobre v tomto ohľade sa osvedčil detralex.
Chirurgická liečba CVI v štádiu trofických porúch sa odporúča vykonávať v špecializovaných flébologických oddeleniach po spoľahlivom zatvorení TC. Základom operácie je odstránenie hlavných patogenetických príčin porušenia kožného trofizmu - vysoký a nízky veno-venózny výboj. V tomto prípade môže byť zanedbávaný kozmetický aspekt ochorenia (varikózne saphenózne žily). Zakázané varikózne prítoky nie sú významné v patogenéze TC a môžu sa následne úspešne eliminovať mikroflebektómiou alebo sklerooblituráciou vykonanou na ambulantnej báze.
V prípadoch, keď dlhodobá konzervatívna liečba nevedie k uzatvoreniu TN, je možné vykonať chirurgický zákrok pomocou video endoskopických techník. Zároveň sa nedostatočne pretínajú perforujúce žily z operačného prístupu, ktorý je vytvorený mimo zóny trofických porúch, čo zabraňuje riziku vzniku hnisavých nekrotických komplikácií.
Pokiaľ ide o rôzne varianty kožných plastov, tento postup pre venózny TN nemá žiadnu nezávislú hodnotu a bez predchádzajúcej korekcie je flebohypertenzia odsúdená na zlyhanie. Rozsiahle medzinárodné skúsenosti ukazujú, že u veľkej väčšiny pacientov po chirurgickom odstránení vysokých a nízkych venóznych výbojov sú TC bezpečne zatvorené a nevracajú sa bez ohľadu na ich pôvodnú veľkosť. V zriedkavých prípadoch (lokalizácia TL na prednej a bočnej ploche holennej kosti) sa považuje za vhodný kožný štep a uskutočňuje sa 2-3 mesiace po patogenetickej operácii.
Liečba flebosklerózou v prípade otvorenej TC je pomocný postup. Hlavnými indikáciami pre neho sú veľké erozívne krvácanie z TN a jej rezistencia na konzervatívnu liečbu. Treba zdôrazniť, že liečba flebosklerózou sa nemôže uskutočniť vo fáze exsudácie, aby sa zabránilo šíreniu patologickej mikroflóry a výskytu systémových septických komplikácií.
Zásadou je sklerooblitrácia hlavných žilových ciev vhodných pre vredy, ako aj nedostatočné perforujúce žily. Duplexné ultrazvukové skenovanie poskytuje neoceniteľnú pomoc pri jeho detekcii. Pod jeho kontrolou je možná účinná a bezpečná injekčná liečba. Vzhľadom na výrazný inuračný proces v periurceróznych tkanivách by sa mali používať prípravky obsahujúce flebosklerózu, ktorých účinok sa neznižuje v dôsledku nedostatočnej kompresie. Ide o deriváty tetradecylsulfátu sodného (trombovary a fibro-žily) vo forme 3% roztoku.
Nasledujúce zásady sú základom prevencie žilovej TN, ktorej dodržiavanie umožňuje úspešne vyriešiť tento komplexný zdravotný problém:
1) Včasná detekcia a radikálna chirurgická korekcia základnej choroby (táto situácia platí pre kŕčové žily).
2) Adekvátna elastická kompresia. V niektorých prípadoch, keď má pacient varikóznu chorobu (kategorické odmietnutie pacienta podstúpiť chirurgickú liečbu, prítomnosť absolútnych kontraindikácií proti nemu), vo všetkých formách post-tromboflebitickej choroby a vrodenej angiodysplázie je potrebná trvalá elastická kompresia. Na tento účel, najefektívnejšia medicínska pletenina "Sigvaris" II - III kompresná trieda.
3) Liečba liečiv. Uskutočniteľnosť farmakologickej liečby je určená častým porušovaním odporúčaní pre kompresívnu liečbu u pacientov, ktoré sa zvyčajne vyskytujú počas horúcej sezóny. V tomto ohľade je vhodné uskutočňovať podporné kurzy liečenia drogami s použitím flebotonických liekov s polyvalentným mechanizmom účinku. Trvanie takéhoto kurzu by nemalo byť kratšie ako 2 mesiace a ich početnosť závisí od závažnosti CVI a je zvyčajne 2-3 krát za rok. V intervale medzi kurzami užívania liekov sa odporúča vykonať fyzioterapiu (magnetická terapia, laserová terapia, kvantová autohemoterapia atď.) A sanatórium (kardiovaskulárne) liečenie.
4) Racionálna organizácia práce a odpočinku. Pacienti s CVI nemôžu vykonávať ťažkú statickú fyzickú námahu, pracovať v rizikových odvetviach (horúce obchody) a dlho zostávajú stacionárne (stojaci a sedí). Počas pokoja je optimálna nadmorská výška dolnej končatiny, denné cvičenie (v horizontálnej polohe) cvičení zamerané na stimuláciu práce svalovo-venóznej pumpy tibie ("bicykel", "nožnice", "breza" atď.). Z telesnej výchovy je najlepšie plávanie.
5) Racionálna organizácia výživy je zameraná na kontrolu telesnej hmotnosti, ktorá eliminuje príjem korenistých a slaných jedál (aby sa predišlo nadmernému zaťaženiu vodou, čo vyvoláva edematózny syndróm).
Zhrnutie uvedeného je potrebné poznamenať, že venózne trofické vredy sú vážnym zdravotným a sociálnym problémom, ktorého primerané riešenie si vyžaduje aktívnu účasť lekárov rôznych špecializácií a predovšetkým praktických lekárov. Okrem toho je potrebné zdôrazniť, že optimálnou metódou prevencie trofických vredov je predchádzať vzniku ťažkých foriem chronickej venóznej insuficiencie, čo si vyžaduje rozsiahle vzdelávanie pacientov s ohľadom na túto patológiu.