Prietok tromboembolizmu malých konárov pľúcnej artérie

Tromboembolizmus malých konárov pľúcnej artérie je nebezpečným patologickým stavom, ktorý môže spôsobiť náhlu smrť.

Keď krvná zrazenina alebo embolus vstupuje do lumen ľubovoľnej cievy, dôjde k čiastočnému alebo úplnému zablokovaniu, v dôsledku čoho je krvný tok postihnutým kanálom narušený. Blokovanie vetvov pľúcnej artérie vyvoláva narušenie výmeny plynov v pľúcach, čo je spôsobené neuroreflexnou reakciou, a to bronchospazmom.

Tromboembolizmus je v niektorých prípadoch sprevádzaný príznakmi charakteristickými pre pomalú pneumóniu, čo značne komplikuje diagnostiku patológie. Dôsledkom krvnej zrazeniny v ramenách tepny sa stáva vývoj chronickej pľúcnej choroby srdca.

etiológie

Venózna trombóza, bez ohľadu na lokalizačný proces, sa považuje za hlavnú príčinu pľúcnej tromboembólie.

Zvlášť nebezpečné je vytvorenie embolusu v dolnej vene cava bazéne, odkiaľ častice krvnej zrazeniny s krvným riečnym krížom prenikajú do pľúcnej tepny a jej vetvy. V etiológii choroby trvá trombóza dolných končatín druhým miestom - bežnou chorobou zložitou pľúcnou embóliou v 50% prípadov.

Menej často je tromboembolizmus malých vetvov pľúcnej artérie výsledkom embolov z hornej komory vena cava alebo srdca. Existuje vysoké riziko rozvoja patológie u pacientov s prítomnosťou plávajúcich krvných zrazenín, ktoré sa neviažu dobre na stenu žíl.

Klinický obraz

Podľa štatistických údajov je v 30% prípadov diagnostikovaná trombolizácia malých vetiev pľúcnej artérie, častokrát je upchatý kmeň a hlavné kanály (50%), lobárne a segmentové časti sú menej často postihnuté (22%).

S vývojom patológie sa vyskytujú príznaky, ktoré sú charakteristické pre mnohé ochorenia kardiovaskulárneho systému a pľúc. Závažnosť symptómov priamo závisí od rozsahu arteriálnej lézie a závažnosti procesu. Najmä existujú také typy pľúcnych tromboembolizmov:

1. Masívne. Spolu s kardiogénnym šokom a hypotenziou. Takéto javy sú najčastejšie pozorované ako dyspnoe, bolesť na hrudníku, kašeľ, úzkostné pocity, nadmerné potenie, synkopa, cyanóza kože, zvýšená srdcová frekvencia a pulz a zvýšenie telesnej teploty.
2. Nonmassive. Progresuje relatívne stabilnú hemodynamiku a nemá žiadne výrazné príznaky zlyhania pravej komory. Takéto charakteristické znaky ako dyspnoe, pleurálna bolesť, kašeľ s vyčerpaním krvi, potenie, úzkosť sú zaznamenané.

Závažnosť progresie patológie môže byť tiež odlišná:

Po štúdiu klinických symptómov vedci zistili, že tromboembolizmus malých vetv pľúcnej artérie sa v mnohých situáciách vyvíja ako infarktová pneumónia. Nastáva náhla dýchavičnosť, ktorá sa zhoršuje vzhľadom na vzpriamené držanie tela. Hemoptýza a periférna bolesť na hrudníku spojená s poškodením pleury tiež nastáva.

Druhým variantom priebehu ochorenia je nemotivovaná dyspnoe, ktorá sa náhle objaví a rýchlo prechádza. Súčasne možno pozorovať príznaky pľúcnej srdcovej choroby.

Spôsoby diagnostiky

Hlavné metódy výskumu aplikované na pacientov s príznakmi tromboembólie malých vetví pľúcnej artérie:

Pacienti musia vykonať biochemický a klinický krvný test.

liečba

Ak majú pacienti diagnostikovať tromboembolizmus malých vetvov pľúcnej artérie, potom by mali byť základom terapie trombolytiká, priame a nepriame antikoagulanciá. Vysoký účinok sa dosiahne v dôsledku infúznej liečby roztokmi s použitím dextránov.

Chirurgická korekcia sa vykonáva v prípadoch, keď konzervatívna terapia nefunguje. Možnosť chirurgického zákroku určuje ošetrujúci lekár.

Tromboembolizmus pľúcnej artérie

Pľúcna embólia (PE) - oklúzia pľúcnej tepny alebo jej vetvy trombotickými hmotami, čo vedie k život ohrozujúcim poruchám pľúcnej a systémovej hemodynamiky. Klasické príznaky pľúcnej embólie sú bolesť na hrudníku, zadusenie, cyanóza tváre a krku, kolaps, tachykardia. Na potvrdenie diagnózy pľúcnej embólie a diferenciálnej diagnózy s inými podobnými príznakmi sa vykonáva EKG, pľúcny röntgen, echoCG, scintigrafia pľúc a angiopulmonografia. Liečba pľúcnej embólie zahŕňa trombolytickú a infúznu terapiu, inhaláciu kyslíka; s neúčinnosťou - tromboembolikómia z pľúcnej tepny.

Tromboembolizmus pľúcnej artérie

Pľúcna embólia (PE) - náhle blokovanie vetvy alebo trupu pľúcnej artérie krvnou zrazeninou (embolus), ktorá sa vytvorí v pravej komore alebo atérii srdca, v žilovej línii veľkého obehu a prinesená krvným obehom. Výsledkom je, že pľúcna embólia zastaví prívod krvi do pľúcneho tkaniva. Vývoj pľúcnej embólie dochádza často rýchlo a môže viesť k smrti pacienta.

Pľúcna embólia zabije 0,1% svetovej populácie. Asi 90% pacientov, ktorí zomreli na pľúcnu embóliu, v tom čase nemalo správnu diagnózu a nevyhnutná liečba sa nevykonala. Medzi príčiny smrti populácie z kardiovaskulárnych ochorení je PEH na treťom mieste po IHD a mŕtvici. Pľúcna embólia môže viesť k smrti v nekardiologickej patológii, ktorá vzniká po operáciách, zraneniach, pôrode. Pri včasnej optimálnej liečbe pľúcnej embólie existuje vysoká miera zníženia úmrtnosti na 2 - 8%.

Príčiny pľúcnej embólie

Najčastejšie príčiny pľúcnej embólie sú:

• hlboká žilová trombóza (DVT) nohy (70-90% prípadov), často sprevádzaná tromboflebitídou. Trombóza môže nastať v rovnakom čase hlboké a povrchné žily nohy
• trombóza dolnej dutej žily a jej prítokov
• kardiovaskulárne choroby predisponujúce k vzniku krvných zrazenín a pľúcnej embólie (ochorenie koronárnych artérií, aktívny reumatizmus s mitrálnou stenózou a fibriláciou predsiení, hypertenzia, infekčná endokarditída, kardiomyopatia a nereumatická myokarditída)
• septický generalizovaný proces
• onkologické ochorenia (najčastejšie pankreas, žalúdok, rakovina pľúc)
• trombofília (zvýšená intravaskulárna trombóza v rozpore so systémom regulácie hemostázy)
• antifosfolipidový syndróm - tvorba protilátok proti fosfolipidom krvných doštičiek, endotelových buniek a nervového tkaniva (autoimunitné reakcie); čo sa prejavuje zvýšenou tendenciou k trombóze rôznych lokalít.

Rizikové faktory pre venóznu trombózu a pľúcnu embóliu sú:

• predĺžený stav nehybnosti (odpočinok v posteli, častá a dlhotrvajúca cesta, cestovanie, paréza končatín), chronické kardiovaskulárne a respiračné zlyhanie sprevádzané pomalším prietokom krvi a venóznou kongesciou.
• pričom veľké množstvo diuretík (masívna strata vody vedie k dehydratácii, zvýšenému hematokritu a viskozite krvi);
• zhubné nádory - niektoré typy hemoblastózy, polycytémia vera (vysoký obsah červených krviniek a krvných doštičiek vedie k ich hyperagregácii a tvorbe krvných zrazenín);
• dlhodobé užívanie určitých liekov (perorálne kontraceptíva, hormonálna substitučná liečba) zvyšuje zrážanlivosť krvi;
• ochorenie kŕčových žíl (s kŕčovými žilkami dolných končatín, podmienky na stagnáciu venóznej krvi a tvorbu krvných zrazenín);
• metabolické poruchy, hemostáza (hyperlipoproteinémia, obezita, diabetes, trombofília);
• chirurgické a intravaskulárne invazívne postupy (napríklad centrálny katéter vo veľkej žilke);
• arteriálna hypertenzia, kongestívne zlyhanie srdca, mŕtvica, infarkt myokardu;
• poranenia miechy, zlomeniny veľkých kostí;
• chemoterapie;
• tehotenstvo, pôrod, popôrodné obdobie;
• fajčenie, vek, atď.

Klasifikácia TELA

V závislosti od lokalizácie tromboembolického procesu sa rozlišujú nasledujúce možnosti pľúcnej embólie:

• masívny (trombus je lokalizovaný v hlavnom trupu alebo v hlavných vetvách pľúcnej artérie)
• embólia segmentálnych alebo lobárnych vetví pľúcnej artérie
• embólia malých vetiev pľúcnej artérie (zvyčajne bilaterálne)

V závislosti od objemu odpojeného arteriálneho prietoku krvi počas pľúcnej embólie sa rozlišujú tieto formy:

• malé (menej ako 25% pľúcnych ciev ovplyvnených) - sprevádzaný nedostatkom dychu, pravá komora funguje normálne
• submaximálna (submaximálna - objem postihnutých pľúcnych ciev od 30 do 50%), u ktorých má pacient dýchavičnosť, normálny krvný tlak, nedostatočnosť pravého srdca nie je veľmi výrazná
• masívny (objem postihnutého pľúcneho krvného obehu viac ako 50%) - strata vedomia, hypotenzia, tachykardia, kardiogénny šok, pľúcna hypertenzia, akútne zlyhanie pravej komory
• (objem prietoku krvi v pľúcach je vyšší ako 75%).

Pľúcna embólia môže byť závažná, mierna alebo mierna.

Klinický priebeh pľúcnej embólie môže byť:

• akútne (fulminantné), keď dôjde k okamžitému a úplnému zablokovaniu trombu hlavného kmeňa alebo obidvoch hlavných vetiev pľúcnej artérie. Vyvinutie akútneho respiračného zlyhania, zastavenie dýchania, kolaps, ventrikulárna fibrilácia. Smrtelný výsledok sa vyskytne za niekoľko minút, pľúcny infarkt nemá čas na rozvoj.
• akútna, v ktorej dochádza k rýchlo sa zvyšujúcej obturation hlavných vetiev pľúcnej artérie a časti lobárneho alebo segmentálneho. Náhle sa začína, rýchlo postupuje a prejavujú sa príznaky respiračnej, srdcovej a mozgovej nedostatočnosti. Trvá maximálne 3 až 5 dní, čo je komplikované vývojom pľúcneho infarktu.
• subakútny (predĺžený) s trombózou veľkých a stredných vetiev pľúcnej artérie a rozvojom viacerých pľúcnych infarktov. Trvá niekoľko týždňov, pomaly postupuje, sprevádzané zvýšeným zlyhaním dýchania a pravej komory. Opakovaná tromboembolizácia sa môže vyskytnúť s exacerbáciou symptómov, čo často vedie k smrti.
• chronické (recidivujúce), sprevádzané recidivujúcou trombózou lobárnych, segmentálnych vetví pľúcnej artérie. Zjavuje sa opakovaným pľúcnym infarktom alebo opakovaným pleuridom (často bilaterálnym), ako aj postupným zvyšovaním hypertenzie pľúcneho obehu a rozvojom zlyhania pravej komory. Často sa vyvíja v pooperačnom období na pozadí už existujúcich onkologických ochorení, kardiovaskulárnych ochorení.

Symptómy pľúcnej embólie

Symptomatológia pľúcnej embólie závisí od počtu a veľkosti trombóznych pľúcnych artérií, od rýchlosti tromboembólie, od stupňa zastavenia prívodu krvi do pľúcneho tkaniva a od počiatočného stavu pacienta. Pri pľúcnej embolizácii existuje široká škála klinických stavov: od takmer asymptomatického priebehu po náhlu smrť.

Klinické prejavy PE sú nešpecifické, môžu sa pozorovať pri iných pľúcnych a kardiovaskulárnych ochoreniach, ich hlavný rozdiel je ostrý, náhly nástup pri absencii iných viditeľných príčin tohto stavu (kardiovaskulárna insuficiencia, infarkt myokardu, zápal pľúc atď.). Pre TELA v klasickej verzii sa vyznačuje niekoľkými syndrómami:

1. Kardiovaskulárne:

• akútna vaskulárna nedostatočnosť. Vyskytuje sa pokles krvného tlaku (kolaps, obehový šok), tachykardia. Srdcová frekvencia môže dosiahnuť viac ako 100 úderov. za minútu.
• akútna koronárna insuficiencia (u 15-25% pacientov). Vystupuje náhle silná bolesť za sternom inej povahy, trvajúca niekoľko minút až niekoľko hodín, atriálna fibrilácia, extrasystol.
• akútne pľúcne srdce. V dôsledku masívnej alebo submazívnej pľúcnej embólie; prejavuje sa tachykardiou, opuchom (pulzáciou) cervikálnych žíl, pozitívnym venóznym pulzom. Edém v akútnom pľúcnom srdci sa nevyvíja.
• akútna cerebrovaskulárna nedostatočnosť. Cerebrálne alebo fokálne poruchy, cerebrálna hypoxia sa vyskytujú av závažnej forme, cerebrálny edém, cerebrálne krvácanie. Prejavuje sa závratmi, tinitusom, hlbokou slabosťou s kŕčmi, vracaním, bradykardiou alebo kómom. Môžu sa vyskytnúť psychomotorické agitácie, hemiparéza, polyneuritida, meningeálne symptómy.

• akútne respiračné zlyhanie sa prejavuje ako dýchavičnosť (od pocitu nedostatku vzduchu až po veľmi výrazné prejavy). Počet dychov viac ako 30-40 za minútu, cyanóza je zaznamenaná, koža je šedohnedá, bledá.
• mierny bronchospastický syndróm je sprevádzaný suchými píšťalkami.
• pľúcny infarkt, infarktová pneumónia sa vyvíja 1 až 3 dni po pľúcnej embólii. Existujú sťažnosti na dýchavičnosť, kašeľ, bolesť v hrudníku zo strany lézie, zhoršená dýchaním; hemoptýza, horúčka. Vyskytujú sa jemné prebublávacie zvlhčovače, hluk pleurálneho trenia. Pacienti s ťažkým srdcovým zlyhaním majú významné pleurálne výpotky.

3. Horúčkový syndróm - subfebril, febrilná telesná teplota. Súvisia so zápalovými procesmi v pľúcach a pohrudnici. Doba trvania horúčky sa pohybuje od 2 do 12 dní.

4. Abdominálny syndróm je spôsobený akútnym, bolestivým opuchom pečene (v kombinácii s črevnou pareziou, peritoneálnym podráždením a štikaním). Vykazuje akútna bolesť v správnom hypochondriu, bolesť, zvracanie.

5. Imunologický syndróm (pulmonitída, recidivujúca pleurácia, kožná vyrážka podobná urtikárii, eozinofília, výskyt cirkulujúcich imunitných komplexov v krvi) sa vyvíja po 2-3 týždňoch choroby.

Komplikácie pľúcnej embólie

Akútna pľúcna embólia môže spôsobiť zastavenie srdca a náhlu smrť. Keď sa spustia kompenzačné mechanizmy, pacient okamžite nezomrie, ale ak sa nelieči, sekundárne hemodynamické poruchy sa veľmi rýchlo rozvinú. Kardiovaskulárne ochorenia prítomné u pacienta výrazne znižujú kompenzačné schopnosti kardiovaskulárneho systému a zhoršujú prognózu.

Diagnóza pľúcnej embólie

Pri diagnostike pľúcnej embólie je hlavnou úlohou určiť polohu krvných zrazenín v pľúcnych cievach, posúdiť stupeň poškodenia a závažnosť hemodynamických porúch, identifikovať zdroj tromboembolizmu, aby sa zabránilo relapsu.

Zložitosť diagnostiky pľúcnej embólie určuje potrebu takýchto pacientov nájsť v špeciálne vybavených cievnych oddeleniach, ktoré majú čo najširšie možnosti pre špeciálny výskum a liečbu. Všetci pacienti s podozrením na pľúcnu embóliu majú nasledujúce testy:

• starostlivé sledovanie histórie, hodnotenie rizikových faktorov pre DVT / PE a klinické príznaky
• všeobecné a biochemické analýzy krvi, moču, analýza krvného plynu, koagulogram a plazmatický D-dimér (metóda diagnostiky žilových krvných zrazenín)
• EKG v dynamike (s vylúčením infarktu myokardu, perikarditídy, zlyhania srdca)
• Röntgenové vyšetrenie pľúc (na vylúčenie pneumotoraxu, primárnej pneumónie, nádorov, zlomeniny rebier, pleurisy)
• Echokardiografia (na zistenie zvýšeného tlaku v pľúcnej tepne, preťaženie pravého srdca, krvné zrazeniny v srdcových dutinách)
• pľúcna scintigrafia (narušená perfúzia krvi cez pľúcne tkanivo indikuje pokles alebo absenciu prietoku krvi v dôsledku pľúcnej embólie)
• angiopulmonografia (na presné stanovenie polohy a veľkosti krvnej zrazeniny)
• USDG žily dolných končatín, kontrastná venografia (na identifikáciu zdroja tromboembólie)

Liečba pľúcnej embólie

Pacienti s pľúcnou embóliou sú umiestnení na jednotke intenzívnej starostlivosti. V prípade núdze je pacient úplne resuscitovaný. Ďalšia liečba pľúcnej embólie je zameraná na normalizáciu pľúcneho obehu, prevenciu chronickej pľúcnej hypertenzie.

Aby sa zabránilo opätovnému výskytu pľúcnej embólie, je potrebné dodržiavať prísne odpočinok v lôžku. Na udržanie okysličovania sa kyslík kontinuálne inhaluje. Masívna infúzna terapia sa vykonáva na zníženie viskozity krvi a na udržanie krvného tlaku.

V počiatočnom období bola indikovaná trombolytická liečba s cieľom čo najrýchlejšie rozpustiť krvnú zrazeninu a obnoviť prietok krvi do pľúcnej tepny. V budúcnosti sa na prevenciu opätovného výskytu pľúcnej embólie vykonáva heparínová liečba. V prípade infarktu-zápal pľúc je predpísaná antibiotická liečba.

V prípadoch masívnej pľúcnej embólie a neefektívnosti trombolýzy vykonávajú cévní chirurgickí chirurgickí tromboembolikómia (odstránenie trombu). Fragmentácia tromboembolického katétra sa používa ako alternatíva k embolektómii. Keď sa vykonáva opakujúca sa pľúcna embólia, čím sa vytvorí špeciálny filter vo vetvách pľúcnej artérie, nižšia vena cava.

Predpoveď a prevencia pľúcnej embólie

Pri skorom poskytovaní plného objemu starostlivosti o pacienta je prognóza na život priaznivá. Pri výrazných kardiovaskulárnych a respiračných ochoreniach na pozadí rozsiahlej pľúcnej embólie úmrtnosť presahuje 30%. Polovica recidív pľúcnej embólie sa vyvinula u pacientov, ktorí nedostali antikoagulanciá. Včasná, správne vykonaná antikoagulačná liečba znižuje riziko pľúcnej embólie o polovicu.

Aby sa zabránilo tromboembolizmu, včasnej diagnostike a liečbe tromboflebitídy, je potrebné určiť nepriame antikoagulanciá pre pacientov v rizikových skupinách.

Tromboembolizmus vetvení pľúcnej artérie (klinická diagnóza)

Pľúcna embólia (pľúcna embólia) - akútna oklúzia trombu alebo embólia kmeňa, jedna alebo viac vetva pľúcnej artérie.

PE - časť syndróm trombóza hornej a dolnej dutej žilový systém (najviac panvovej žilová trombóza, a hlbokej žilovej), tak cudzie prax tieto dve choroby sa súhrnne nazývajú - "VTE".

Pľúcna embólia sa vyskytuje s frekvenciou 1 prípad na 100 000 obyvateľov ročne. To je tretie miesto medzi príčinami smrti po ochorení koronárnych artérií a akútnych poruchách mozgovej cirkulácie.

Cieľové dôvody pre oneskorenú diagnózu pľúcnej embólie:
• klinické príznaky pľúcnej embólie v mnohých prípadoch podobné ochoreniam pľúc a kardiovaskulárneho systému
klinický obraz je spojený s exacerbáciou základnej choroby (ischemická choroba pľúc, chronické srdcové zlyhanie, chronické ochorenie pľúc) alebo je jednou z komplikácií rakoviny, zranení, rozsiahlych chirurgických zákrokov
• symptómy pľúcnej embólie nie sú špecifické
Často existuje nesúlad medzi veľkosťou embólia (a teda priemer uzavretého plavidla) a klinické prejavy - mierna dýchavičnosť s významným množstvom embólia a prudké bolesti v hrudi, keď malé tromby
• inštrumentálne metódy vyšetrenia pacientov s pľúcnou embóliou s vysokou diagnostickou špecifickosťou sú k dispozícii úzkemu okruhu lekárskych inštitúcií
špecifické diagnostické metódy, ako je napríklad angiografia, scintigrafia, perfúzie a vetranie štúdiách s izotopy, špirálové CT a magnetickou rezonanciou používané pre diagnostiku pľúcnej embólie a jeho možností dôvodov uskutočniteľný priebehu niekoľkých vedeckých a zdravotníckych zariadeniach

. V živote sa diagnostikuje pľúcna embólia v menej ako 70% prípadov. V takmer 50% prípadov zostávajú epizódy pľúcnej embólie nepovšimnuté.

. Vo väčšine prípadov pri pitve môže len dôkladné vyšetrenie pľúcnych artérií odhaliť krvné zrazeniny alebo zvyškové známky prenesenej pľúcnej embólie.

. Klinické príznaky hlbokej žilovej trombózy dolných končatín často chýbajú, najmä u pacientov na lôžku.

. U 30% pacientov s pľúcnou embóliou počas flébogra fi e neodhalili žiadnu patológiu.

Podľa rôznych autorov:
• 50% embolizácie trupu a hlavných vetiev pľúcnej artérie
• u 20% dochádza k embolizácii lobárnych a segmentálnych pľúcnych artérií
• embolizácia malých vetví sa vyskytuje v 30% prípadov

Súčasná strata oboch pľúcnych tepien až 65% všetkých prípadov pľúcnej embólie v 20% - ovplyvnená iba priamo, v 10% - iba ľavé pľúca, nižšia laloky sú ovplyvnené 4 krát častejšie ako horného laloku.

Podľa klinických symptómov rozlišuje niekoľko autorov tri možnosti pľúcnej embólie:
1. "Infarktová pneumónia" - zodpovedá tromboembolizmu malých vetiev pľúcnej artérie.
Prejavuje akútna dýchavičnosť ktorá vznikla, ktorý je aktivovaný pri prechode pacienta vo vertikálnej polohe, hemoptýzou, tachykardia, periférna bolesť na hrudníku (pľúcna mieste lézie) zapojením v patologickom procese pohrudnice.
2. "Nemotivovaná dušnosť" - zodpovedá opakujúcej sa pľúcnej embólii malých vetiev.
Epizódy náhleho, rýchleho prekrvenia dýchania, ktoré sa po určitom čase môže prejaviť na klinike chronickej pľúcnej choroby srdca. U pacientov s takýmto priebehom ochorenia chýba anamnéza chronických kardiopulmonálnych ochorení a vývoj chronickej pľúcnej srdcovej choroby je dôsledkom akumulácie predchádzajúcich epizód PE.
3. "Akútne pľúcne srdce" - zodpovedá tromboembolizmu hlavných vetiev pľúcnej artérie.
Náhla dýchavičnosť, kardiogénny šok alebo hypotenzia, bolesť na angínu pectoris v hrudníku.

. Klinický obraz pľúcnej embólie je určený objemom poškodenia pľúcnych artérií a pre-embolickým kardiopulmonálnym stavom pacienta.

Sťažnosti pacientov (v zostupnom poradí podľa frekvencie prezentácie):
• dýchavičnosť
• bolesť na hrudníku (pleurálna a retrosternálna, angína)
• úzkosť, strach zo smrti
• kašeľ
• hemoptýza
• potenie
• strata vedomia

. Bohužiaľ, príznaky s vysokou špecifickosťou majú nízku citlivosť a naopak.

Náhle dyspnoe je najčastejšou chorobou pľúcnej embólie, ktorá sa zhoršuje, keď pacient prechádza do sediacej alebo stojacej polohy, kedy sa prietok krvi do pravého srdca znižuje. V prítomnosti bloku prietoku krvi v pľúcach sa zníži plnenie ľavej komory, čo prispieva k zníženiu minútového objemu a poklesu krvného tlaku. Pri srdcovom zlyhaní sa dyspnoe znižuje s orto-polohovaním pacienta a pri pneumónii alebo chronických nešpecifických pľúcnych ochoreniach sa nemení so zmenou pozície pacienta.
Niektoré prípady pľúcnej embólie, ktoré sa prejavujú iba nedostatkom dychu, sú často prehliadané a správna diagnóza sa zistí neskoro. Starší pacienti s ťažkou kardiopulmonárnou patológiou môžu rýchlo rozvinúť dekompenzáciu, dokonca aj s tromboembolizmom malých vetvov pľúcnej artérie. Znaky pľúcnej embólie sa často mýlia ako exacerbácia základnej choroby a správna diagnóza sa uskutočňuje neskoro.

. Pamätajte si, že ak máte dýchavičnosť u pacientov, PE by mala byť vždy vylúčená z rizikovej skupiny. Náhle nevysvetlené dýchacie ťažkosti sú vždy veľmi rušivým príznakom.

Periférna bolesť na hrudníku v pľúcnej embólii, ktorá je najcharakteristickejšia pre porážku malých ramien pľúcnej artérie v dôsledku začlenenia viscerálnych pleurálnych listov do zápalového procesu.

Bolesť v pravom hypochondriu naznačuje akútne zväčšenie pečene a rozťahovanie kapsuly Gleason.

Retrosternálna angína charakteristika embólia hlavných vetiev pľúcnice vyplýva z rozširovania akútnej pravého srdca, čo vedie ku kompresii vencovitých tepien medzi osrdcovníka a posilňovanie srdca. Najčastejšie sa vyskytuje bolesť na hrudníku u pacientov s ochorením koronárnych tepien, ktoré nesú pľúcnu embóliu.

Hemoptýza (zaznamenaná veľmi zriedkavo) s infarktovou pneumóniou v dôsledku pľúcnej embólie vo forme krvných prúžkov v spute sa líši od hemoptýzy s stenózou mitrálnej chlopne - krvného sputa.

Zvýšené potenie sa vyskytuje u 34% prípadov u pacientov, predovšetkým pri masívnej pľúcnej embólii, je dôsledkom zvýšenej sympatickej aktivity, sprevádzanej úzkosťou a kardiopulmonálnym strachom.

. Pamätajte si Klinické prejavy, dokonca aj v kombinácii, majú obmedzenú hodnotu pri správnej diagnostike. Avšak pľúcna embólia je nepravdepodobná v neprítomnosti nasledujúcich troch symptómov: dýchavičnosť, tachypnoe (viac ako 20 za minútu) a bolesti pripomínajúce pleurziu. Ak nie sú zistené ďalšie príznaky (zmeny na rádiografii hrudníka a krvi PO2), diagnóza pľúcnej embólie sa môže v skutočnosti vylúčiť.

Keď sa auskultácia pľúcnej patológie zvyčajne nezistí, možno tachypnea. opuch jugulárnych žíl je spojený s masívnou pľúcnou embóliou. Arteriálna hypotenzia je charakteristická; v sediacej polohe môže pacient zomrieť.

. Zhoršenie priebehu základnej kardiopulmonárnej choroby môže byť jediným prejavom pľúcnej embólie. V tomto prípade je ťažké stanoviť správnu diagnózu.

Posilnenie II tónu nad pľúcnou artériou a výskyt rytmu systolického cvalu v pľúcnej embólii naznačujú zvýšenie tlaku v systéme pľúcnej tepny a hyperfunkcii pravej komory.

Tachypénia s pľúcnou embóliou najčastejšie prekračuje 20 respiračných pohybov za 1 minútu. a je charakterizovaná pretrvávajúcim a plytkým dýchaním.

. Úroveň tachykardie v pľúcnej embólii je priamo závislá od veľkosti cievnej lézie, závažnosti centrálnych hemodynamických porúch, respiračnej a obehovej hypoxémie.

TELA sa zvyčajne prejavuje jednou z troch klinických možností:
• masívna pľúcna embólia, v ktorej je tromboembolus lokalizovaný v hlavnom trupu a / alebo v hlavných vetvách pľúcnej artérie
• submasívna pľúcna embólia - embolizácia lobárneho a segmentálneho ramena pľúcnej artérie (stupeň perfúznej poruchy zodpovedá oklúzii jednej z hlavných pľúcnych artérií)
• tromboembolizmus malých vetiev pľúcnej artérie

Pri masívnej a submazívnej pľúcnej embólii sa najčastejšie pozorujú nasledovné klinické príznaky a syndrómy:
• náhla dýchavičnosť v kľude (ortopénia nie je typická!)
• popol, bledá kyanóza; s embolizáciou trupu a hlavných pľúcnych artérií, výraznou cyanózou kože až po liatinový odtieň
• tachykardia, niekedy extrasystolová, atriálna fibrilácia
• zvýšenie telesnej teploty (aj v prípade kolapsu), najmä v dôsledku zápalového procesu v pľúcach a pleury; hemoptýza (pozorovaná u 1/3 pacientov) v dôsledku pľúcneho infarktu
• bolestivý syndróm v nasledujúcich variantoch:
1 - angina podobná s lokalizáciou bolesti za hrudnou kosťou,
2 - pľúcno-pleurálna - akútna bolesť na hrudníku, zhoršená dýchaním a kašľom
3 - brušná - akútna bolesť v pravom hypochondriu v kombinácii s črevnou pareziou, pretrvávajúcim štikaním (spôsobeným zápalom frenického pleury, akútnym opuchom pečene)
• počas auskultácie pľúc sa vyskytuje oslabené dýchanie a jemne prebublávané vlhké ryhy v obmedzenom priestore (zvyčajne nad pravým dolným lalokom), hluk pleurálneho tkania
• hypotenzia (alebo kolaps) v kombinácii so zvýšeným venóznym tlakom
• akútnej pľúcnej srdce syndróm: abnormálne pulzujúca, dôraz II tón a systolický šelest v druhom medzirebier vľavo od hrudnej kosti, presystolický protodiastolic alebo (častejšie) "cval" na ľavej strane hrudníka hranicu, krčnej žilovej dilatáciu, pečene-jugulárnej reflux (plešivosť príznak)
• cerebrálnej poruchy vyvolané cerebrálnu hypoxiu: ospalosť, letargia, závraty, krátkodobý alebo dlhodobý strata vedomia, motorových miešanie alebo závažné slabosť, kŕče v končatinách, nedobrovoľnej defekácie a močenie
• akútne zlyhanie obličiek v dôsledku zhoršenej intrarenálnej hemodynamiky (počas kolapsu)

Dokonca aj včasné zistenie masívnej pľúcnej embólie, nemusí vždy zabezpečiť účinnosť ich spracovanie, a preto sú dôležité diagnostika a liečba žilového tromboembolizmu malých vetiev pľúcnej tepny, často (v 30-40% prípadov) predchádza rozvoju masívnej pľúcnej embólie.

Tromboembolizmus malých konárov pľúcnej artérie sa môže prejaviť:
• opakovaná "pneumónia" s nejasnou etiológiou, niektoré z nich sa vyskytujú ako pleuropneumónia
• rýchle prechodné (2-3 dni) suchá pleuréza, exudatívna pleuriséria, najmä s hemoragickým výpotkom
• opakované unmotivované mdloby, zrútenie, často spojené s pocitom nedostatku vzduchu a tachykardie
• náhle vzniknutý pocit zúženia v hrudníku, ktorý prebieha s ťažkosťami s dýchaním a následným zvýšením telesnej teploty
• "bezdôvodná" horúčka, ktorá nie je vhodná na liečbu antibiotikami
• paroxysmálna dýchavičnosť s pocitom nedostatku vzduchu a tachykardie
• vznik a / alebo progresia zlyhania srdca odolného voči liečbe
• výskyt a / alebo progresia príznakov subakútneho alebo chronického pľúcneho srdca pri absencii anamnestických indikácií chronických ochorení bronchopulmonálneho aparátu

V objektívnom stave je dôležité nielen izolovať vyššie uvedené klinické syndrómy, ale aj identifikovať príznaky periférnej flebotrombózy. Flebotrombóza končatín môže byť lokalizovaná v povrchových i hlbokých žilách. Jeho objektívna diagnóza je založená na dôkladnom hľadaní asymetrie objemu mäkkých tkanív nohy, stehna, bolesti na palpácii svalov, lokálnej konsolidácie. Je dôležité identifikovať asymetriu obvodu nohy (1 cm alebo viac) a boky na vzdialenosť 15 cm nad patellou (1,5 cm alebo viac). Môže sa použiť test Lowenbergu - výskyt bolesti svalu gastrocnemia pri tlaku manžety sfygmomanometra v rozmedzí 150-160 mm Hg. Art. (Normálne sa bolesť vyskytuje pri tlaku nad 180 mm).

Pri analýze klinického obrazu by mal lekár dostať odpovede na nasledujúce otázky, ktoré umožnia podozrenie na pľúcnu embolizáciu pacienta:
• 1? je nejaká dýchavica a ak áno, ako sa to stalo (akútne alebo postupne)? v ktorej polohe - ležať alebo sedieť ľahšie dýchať
Pri pľúcnej embólii sa akútne vyskytuje dýchavičnosť, ortopénia nie je charakteristická.
• 2? existuje bolesť v hrudníku, jej povaha, lokalizácia, trvanie, spojenie s dýchaním, kašeľ, telesná poloha a ďalšie charakteristiky
Bolesť môže pripomínať angínu, ktorá je lokalizovaná za hrudnou kosťou, môže sa zvýšiť dýchaním a kašľom.
• 3? boli tam nemotivované mdloby
Pľúcna embólia sprevádza alebo sa prejavuje synkopou v 13% prípadov.
• 4? existuje nejaká hemoptýza
Vzniká s vývojom pľúcneho infarktu 2-3 dni po pľúcnej embólii.
• 5? sú tam opuchy nôh (dávajte pozor na ich asymetriu)
Hlboká žilová trombóza nôh - bežný zdroj pľúcnej embólie.
• 6? Vyskytli sa nejaké nedávne operácie, zranenia, srdcové choroby s kongestívnym zlyhaním srdca, poruchami rytmu, perorálnymi kontraceptívami, tehotenstvom alebo onkológom.

Prítomnosť predisponujúcej pľúcnej embólie (napríklad paroxyzmálna atriálna fibrilácia) by mal lekár zohľadniť, ak má pacient akútne kardio-respiračné poruchy.

Na predbežné posúdenie pravdepodobnosti pľúcnej embólie môžete použiť prístup navrhnutý Rodgerom M. a Wellsom P.S. (2001) zaznamenal diagnostickú hodnotu klinických príznakov:
• Klinické príznaky hlbokej žilovej trombózy dolných končatín (aspoň ich opuch a citlivosť počas palpácie pozdĺž hlbokých žíl) - 3 body
• Pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky pľúcnej embólie je pravdepodobne 3 body
• Tachykardia - 1,5 bodov
• Imobilizácia alebo chirurgická liečba za posledné 3 dni - 1,5 bodov
• Trombóza hlbokých žíl dolných končatín alebo pľúcna embólia v histórii - 1,5 bodu
• Hemoptýza - 1 bod
• Oncoprocess momentálne alebo starší ako 6 mesiacov - 1 bod

Ak množstvo nepresahuje 2 body, pravdepodobnosť pľúcnej embólie je nízka; s skóre 2-6 - mierne; so súčtom viac ako 6 bodov - vysoký.

Záver: posúdenie klinických prejavov možno konštatovať, nízku, strednú alebo vysokú pravdepodobnosť prítomnosti PE u pacienta, a pre potvrdenie alebo vylúčenie diagnózy vo väčšine prípadov je nutné vynaložiť viac neinvazívnej testy (jednotlivo aplikovaných testy nemajú dostatočne vysokú citlivosť a špecifickosť ) alebo angiopulmonography.